右美托咪定在程控硬膜外间歇脉冲输注下辅助分娩镇痛的适宜浓度

潘雪琳，唐勇，李妮娟

局麻药复合辅助药物用于硬膜外分娩镇痛是目前临床上最常用的镇痛方式，最常用的阿片类配伍药物存在呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等不良反应。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，辅助分娩镇痛有清醒镇静镇痛、延长局麻药作用时间、减少局麻药剂量、增强子宫收缩、血流动力学平稳、胎盘转运率低、无致畸性等独特的优势，相比舒芬太尼是一种更舒适的辅助分娩镇痛药物[1]。程控硬膜外间歇脉冲输注(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)是目前推荐使用的一种给药模式，相对传统的持续硬膜外输注镇痛效果更可靠、局麻药用量更少、患者满意度更高[2]。而右美托咪定在PIEB模式下辅助分娩镇痛的研究较少。本文观察不同浓度右美托咪定联合0.08%的罗哌卡因在PIEB模式下应用于分娩镇痛的效果，探讨该模式下右美托咪定的适宜浓度，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2019年10月在四川锦欣妇女儿童医院要求分娩镇痛的足月初产妇160例，采用随机数字表法将患者分为4组(D1、D2、D3、D4组)，每组40例。

纳入标准：年龄21～39岁，身高150～170 cm,美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists Classification,ASA)Ⅰ～Ⅱ级,头位，单胎。排除标准：产前使用镇静镇痛药物、有椎管内麻醉禁忌证、研究药物过敏史及精神病史、心动过缓、胎儿异常等。退出标准：由于胎儿窘迫、产间发热、持续性枕后位等原因中转剖宫产。本研究经我院伦理委员会批准，术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分娩镇痛方法 患者进入产房，行常规心电图、无创血压、脉搏氧饱和度监护及持续胎心监测，鼻导管吸氧2 L/min，建立静脉通道，输注乳酸林格氏液500 mL维持。当宫口开至1～3 cm时，于左侧卧位L3～L4间隙行硬膜外穿刺，并向头侧置入硬膜外导管，置管深度3 cm。成功后患者仰卧，回抽导管无血液及脑脊液后，给予试探剂量1%利多卡因3 mL，5 min后患者无全脊麻及局麻药中毒反应征象，确认导管位于硬膜外腔。连接相应镇痛泵(爱朋ZZBⅢ型PIEB镇痛泵)，泵液总量均为125 mL,镇痛泵参数设置为：首次剂量10 mL,脉冲剂量8 mL/h,患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)剂量8 mL/次，锁定时间20 min。各组泵液配置如下:D1组：0.2 ug/mL右美托咪定+0.08%罗哌卡因；D2组：0.3 ug/mL右美托咪定+0.08%罗哌卡因；D3组：0.4 ug/mL右美托咪定+0.08%罗哌卡因；D4组：0.5 ug/mL右美托咪定+0.08%罗哌卡因。当视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分≥4分时，患者可自行通过PCA按钮追加药物或者呼叫麻醉医生追加；当VAS评分≥7分麻醉医生确认硬膜外导管通畅后给予0.125%罗哌卡因8 mL补救，直到VAS评分≤3分。使用iPainfree疼痛远程管理系统，镇痛泵数据可经信息化技术自动采集并保存。观察记录的麻醉医生不知道产妇分组情况，由麻醉护士连接镇痛泵，所有镇痛泵包装一致。

1.2.2 观察指标 记录镇痛前(T0)、镇痛后10 min(T1)、30 min(T2)、宫口开全时(T3)的HR、MAP、RR、SPO2以及胎心率(fetal heart rate，FHR)；记录4组患者镇痛起效时间(开启镇痛泵到VAS评分≤3分的时间)，T0、T1、T2、T3及第二产程中最痛时点(T4)的VAS评分(0分：无痛；10分：最剧烈的疼痛)；记录运动阻滞改良Bromage评分(0分：无运动阻滞；1分：不能直腿抬起；2分：不能屈膝关节；3分：不能屈踝关节)；记录Ramsay镇静评分(1分：烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令反应敏捷；4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，对呼叫无反应)；记录第一次追加药物时间、需要PCA的例数、需补救镇痛例数、硬膜外用药总量、产程时长、分娩方式、产后出血量、缩宫素使用率、新生儿脐动脉血气及Apgar评分以及不良反应、产妇满意度(0分,不满意；10分，最满意)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 4组一般资料比较

由于胎儿窘迫、产间发热、持续性枕后位等原因，4组患者都有中转剖宫产的病例，D1组实际纳入完整分析的病例30例，D2组为32例，D3组为33例，D4组为32例。4组患者一般资料、基础宫口扩张度以及分娩方式等差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 患者一般情况及产科特征

2.2 4组生命体征及胎心率比较

4组患者镇痛前后的生命体征HR、MAP、RR、SPO2和FHR，组内、组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 4组患者生命体征及胎心率比较

2.3 4组产科相关因素及新生儿结局比较

4组患者的第一产程、第二产程、缩宫素使用率、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。新生儿脐动脉血气pH值、BE值及1 min、5 min、10 min的Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表3。

表3 产科相关因素及新生儿结局比较

2.4 4组镇痛效果VAS评分比较

4组患者组内比较，镇痛后各时点VAS疼痛评分明显低于镇痛前(P<0.05)。组间比较，D1组VAS评分明显高于D2、D3、D4组(P<0.05)，D2、D3、D4组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表4。

表4 4组患者镇痛前后VAS评分比较

2.5 4组镇静效果Ramsay评分比较

组内比较，镇痛后Ramsay镇静评分明显高于镇痛前(P<0.05)。组间比较，4组患者Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表5。

表5 4组患者Ramsay镇静评分比较

2.6 4组镇痛结局及不良反应等比较

4组患者的镇痛起效时间、补救镇痛比例、硬膜外用药总量比较差异无统计学意义(P>0.05)。第一次追加药物时间D1组明显短于D2、D3、D4组，PCA按压比例D1组明显多于D2、D3、D4组，差异有统计学意义(P<0.05)。4组患者均无皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生，D1、D2、D3组无下肢运动阻滞发生，仅D4 组有2例患者改良Bromage评分为1分，运动阻滞、恶心呕吐、尿潴留的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛过程中，D1组患者的满意度评分明显低于D2、D3、D4组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 患者镇痛结局、不良反应及满意度评分例(%)]

3 讨论

目前硬膜外分娩镇痛普遍采用硬膜外持续输注联合患者自控镇痛,近年来随着对PIEB的逐步研究，Capogna G等[3]提出改进，用PIEB代替硬膜外持续输注。Nunes J等[4]和McKenzie CP等[5]也指出相比硬膜外持续输注模式，PIEB模式能降低分娩过程中产妇爆发痛发生率，从而提高镇痛质量。而Cheng Q等[6]研究表明，相对低浓度的罗哌卡因联合右美托咪定，在分娩过程中镇痛效果更好。所以本研究选择0.08%浓度的罗哌卡因，观察其联合不同浓度的右美托咪定，在PIEB模式下应用于分娩镇痛的效果。

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，通过位于脊髓的受体介导发挥镇痛作用，所以首选硬膜外给药。已有研究发现，在一定范围内，硬膜外分娩镇痛效果随着右美托咪定浓度增加而增强，当联合0.1%的罗哌卡因时，右美托咪定浓度0.5 ug/mL比较适宜[7]。考虑到PIEB可以减少局麻药用量，所以该研究设计的右美托咪定浓度相对较低，浓度梯度也较小。本研究结果显示，4组患者镇痛后都取得良好镇痛效果。在镇痛起效时间、补救镇痛比例、硬膜外用药总量方面差异无统计学意义。0.02 ug/mL右美托咪定组镇痛后各时点的VAS评分明显高于其它3组，第一次追加药物时间明显提前，需要PCA按压追加药物的比例也明显多余其它3组，镇痛效果相对较差。而0.03 ug/mL、0.04 ug/mL、0.05 ug/mL右美托咪定组各时点的VAS评分、第1次追加药物时间、PCA按压比例比较差异无统计学意义，均能提供较好的镇痛效果。

右美托咪定通过位于大脑蓝斑的受体介导发挥镇静、抗焦虑作用，产生类似自然睡眠的现象，无呼吸抑制作用，安全性好[8]。该研究中，虽然镇痛后4组患者的Ramsay镇静评分明显高于镇痛前，但镇痛后患者的镇静评分都在2～4分，未发生过度镇静的情况。右美托咪定有高度亲脂性，胎盘滞留率高、转运率低，对胎儿的影响微乎其微[9]。本研究中新生儿的脐动脉血气pH值都在7.20以上，Apgar评分也无一例低于7分，再次验证右美托咪定辅助罗哌卡因应用于分娩镇痛对母婴影响小，安全性好。

分娩期间，4组患者的生命体征平稳，产科情况、不良反应发生率比较差异无统计学意义。右美托咪定通过阻断突触前α2受体介导的交感传导，可引起血压下降和心率减慢，但本研究中均未出现，可能与右美托咪定浓度较低有关。但0.5 ug/mL右美托咪定组有两例患者出现运动阻滞，其它组均无运动阻滞发生。理想的分娩镇痛不仅能完善地解除产妇疼痛，且对母婴健康无影响，也不影响宫缩及产妇行走[10]。所以，0.3 ug/mL、0.4 ug/mL右美托咪定组的分娩镇痛效果更理想，可避免发生运动神经阻滞。相对于持续硬膜外输注，PIEB模式下右美托咪定的适宜浓度更低。可能机制为PIEB给药速度远高于持续硬膜外输注的给药速度，具有高速性，可使药物在硬膜外更均匀分布；快速给药，药物可通过椎间孔流向神经鞘，与脊神经根紧密接触，扩散更广泛，镇痛效果更可靠[11]。

综上所述，联合0.08%的罗哌卡因在PIEB模式下应用于分娩镇痛时，右美托咪定浓度在0.3～0.4 ug/mL镇痛效果好，不良反应小，浓度相对适宜。