38岁以上不孕女性ART新鲜周期优选移植策略的探讨

王安然，万江帆，莫似恩，李肖然，刘雪媛，石明华，李柳铭

随着胚胎植入前非整倍体检测技术、玻璃化冷冻技术、冻胚移植内膜准备方案等技术的日益发展，单胚胎移植逐渐成为趋势。辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的目标是健康分娩单活胎，即我们的挑战是如何降低多胎妊娠率[1]。

近年来，<37岁的女性单囊胚移植已经在大部分生殖中心中广泛推广，但考虑到高龄女性卵巢储备功能及卵巢反应性降低，可利用胚胎少且发育潜能低，导致周期取消率高，临床结局不良，如何平衡多胎妊娠率与临床妊娠率的矛盾，是绝大多数生殖中心面临的问题。

因此在有效控制多胎率的前提下，≥38岁女性到底优选双卵裂期胚胎移植还是单囊胚移植呢？本文回顾性分析我院≥38岁女性新鲜周期双卵裂期胚胎移植和单囊胚移植的临床数据，拟总结出≥38岁女性最佳的胚胎移植策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1～12月在广西壮族自治区生殖医院≥38岁不孕女性新鲜周期双卵裂期胚胎和单囊胚移植患者的ART临床资料。排除标准：子宫内膜中重度粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、复发性流产、染色体异常及内科合并症如甲状腺功能异常、高泌乳素血症和糖尿病等内分泌疾病，最后纳入621例移植2个D3胚胎(A组)，71例移植1个囊胚(B组)，共692例患者。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵和取卵术 根据患者情况选择相应的促排卵方案(长方案、拮抗剂方案、超长方案、微刺激方案和自然周期取卵)和促性腺激素(gonadotrophin,Gn)启动剂量， 5～7 d后根据卵泡生长情况调整剂量，当优势卵泡直径≥18 mm或达到2个以上或至少有3枚卵泡直径≥17 mm，给予艾泽(默克雪兰诺，意大利)0.25 ug皮下注射和人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG，珠海丽珠)4 000 U肌肉注射扳机，扳机后34～37 h后在B超引导下经阴道穿刺取卵。

1.2.2 体外受精和胚胎培养 行常规体外受精/卵细胞浆内单精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection embryo transfer，IVF/ICSI-ET)助孕，第3天根据 Peter分级标准记录胚胎的分级及卵裂球数，将≥6CG2的胚胎评级为优质卵裂期胚胎；第5～6天根据 Gardner评分标准观察囊胚形成情况并评分，将≥3BB的胚胎评级为优质囊胚。

1.2.3 胚胎移植、黄体支持及随访 取卵术后第3天或第5～6天，选择卵裂期胚胎或囊胚移植，移植2个卵裂期胚胎或1个囊胚，将剩余胚胎进行玻璃化冷冻。取卵当日给予黄体支持，黄体酮胶囊150 mg，Bid(50 mg，浙江仙琚)和黄体酮软胶囊0.1 g，Bid(安琪坦，BESINS)。

若取卵周期有卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)发生风险、血清孕酮(progesterone,P)高、输卵管积水(≥3 cm)及其他原因(如宫腔积液、内膜息肉等)不能移植的患者，冻存胚胎或全部行囊胚培养后再冷冻。

1.3 观察指标及判断标准

收集患者的一般资料，Gn天数及用量、获卵数、MII卵数、正常受精率(正常受精数/受精卵数)、正常卵裂率(正常卵裂数/正常受精数)、优质胚胎率(优质胚胎数/正常卵裂数)、移植优胚率(移植的优胚数/移植胚胎数)及随访结局，主要观察指标为患者的临床妊娠率、种植率、流产率、多胎率、早产率、活产率、低体重儿出生率、新生儿平均出生体重。

判断标准：胚胎移植后2周尿hCG阳性或血β-hCG>20 IU/L者定义为生化妊娠；胚胎移植后4～5周超声见宫腔内有孕囊、临床证实为异位妊娠及宫内外同时妊娠，或经病理检查证实有绒毛者定义为临床妊娠；临床妊娠≤12周发生的自然流产或胚胎停止发育定义为早期流产。早产指妊娠满28周至不足37周间分娩者。计算方法：临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；种植率=B超下见到孕囊数/移植胚胎数×100%；早期流产率=在妊娠过程中早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；晚期流产率=在妊娠过程中晚期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；多胎率=B超下见到双孕囊数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活胎分娩周期数/移植周期数×100%；早产率=不足37周活胎分娩周期数/×100%；极低体重儿出生率=新生儿体重不足2.5 kg数/临床妊娠周期数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者平均年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index,BMI)、基础血清促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)、不孕类型、反复ART次数比例、不孕原因、用药方案、授精方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较[例

表2 两组患者促排卵情况、胚胎发育情况的比较[例

2.2 两组患者促排卵情况、胚胎发育情况的比较

两组患者Gn天数、Gn用量、hCG日子宫内膜厚度、hCG日血清黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、P、OHSS率、获卵数、MII卵数、正常卵裂率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而正常受精率、优质胚胎率、移植优胚率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

2.3 两组患者妊娠结局的比较

两组患者临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率、异位妊娠率、活产率、早产率、极低出生体重儿出生率、平均出生体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而B组患者的种植率高于A组、多胎率低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表3。

表3 两组患者妊娠结局的比较[例

2.4 按优胚数比较两组患者的妊娠结局

≥4个优胚中,两组临床妊娠率、活产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而种植率上两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。≤3个优胚、无优胚中，两组临床妊娠率、种植率、活产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见下页表4。

表4 按优胚数比较两组患者的妊娠结局[例(%)]

3 讨论

众所周知，女性年龄是影响生育力与妊娠结局的独立因素，同时女性年龄也是独立于其它因素之外主要影响ART成功率的关键因素。如何提高高龄不孕症患者ART的妊娠率，是ART领域一直在探讨的问题。

2017年2月中国医师协会生殖医学委员会《高龄女性不孕诊治指南》推荐意见提出将≥35岁定为女性生殖高龄的分界线[2]。但是 35岁后女性卵巢卵子储备仍处于较高水平，一直到38岁左右出现一个明显的下降[3]，所以在辅助生殖学领域，也有研究者将≥38岁或 40岁的女性不孕症患者称为高龄不孕症患者，具体的高龄不孕女性的年龄界定仍有待商榷。对于预后情况良好的35～37岁女性，建议选择性单胚胎移植，以减少多胎妊娠和母婴并发症(1A)，而对于预后情况不佳或>37 岁的女性，可考虑双胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母婴并发症的风险(2B)[4]。

Hansen KR等[3]的研究证实了女性卵子的储备数量随着年龄增加不断的减少，并没有双相改变的可能，并且储备数量在38岁左右出现一个明显的下降。高龄女性助孕不但面临着卵子数量的减少，卵子的质量也明显下降，卵子非整倍体的比例也明显增加[5]。但在囊胚培养过程中常常因不能正常发育而被丢弃，会导致冷冻胚胎数量减少甚至没有可冷冻胚胎，囊胚移植会使胚胎冷冻率降低，周期取消率升高[6]。Weissman A等[7]的研究提示囊胚移植可以在减少胚胎移植数量、降低多胎妊娠率的同时获得更高的临床妊娠率。郭晓晓等[8]的Meta分析提示：与卵裂期胚胎移植相比，囊胚期胚胎移植的临床妊娠率、周期取消率显著升高；但活产率和多胎妊娠率两组比较差异无统计学意义。同时，亦有反对者认为囊胚移植增加单卵双胎风险[9]，亦可能对男/女性别比造成影响[10]。

本回顾性分析存在一定的局限性，两组患者比较的正常受精率、优质胚胎率有统计学差异，究其原因本中心常规≥38岁如有可移植的D3胚胎，无明显双胎妊娠禁忌证，在知情签字移植前夫妇大部分会选择双卵裂期胚胎移植。而当优质胚胎率较高的患者或者优质胚胎率极低的患者方考虑囊胚培养后行囊胚移植，因而单囊胚移植的例数较少，因此得出的结果可能存在一定局限性。本研究结果显示≥38岁不孕女性新鲜周期单囊胚移植和双卵裂期胚胎移植两者的临床妊娠率、活产率、流产率是相似的，而单囊胚移植的种植率植率高于双卵裂期胚胎移植，但多胎率较双卵裂期胚胎低，差异有统计学意义。本研究结果亦提示：D3优质胚胎≤3个单囊胚移植和双卵裂期胚胎移植的临床妊娠率、种植率、活产率比较均无统计学意义，而≥4个优胚单囊胚移植的种植率高于双卵裂期胚胎，临床妊娠率高于双卵裂期胚胎，但差异无统计学意义。

王蕾等[11]研究显示，在辅助生殖助孕治疗前，普遍存在焦虑和抑郁症状，尤其在高龄、固定工作、低收入、再婚、未生育等高危因素人群，应更加关注辅助生殖助孕治疗高育龄妇女的心理健康状况。Haas等[12]认为：卵裂期胚胎移植的主要优势是假想的心理优势，一些患者认为在经历了卵巢刺激、恢复但最终无可移植胚胎，这在情感上是毁灭性的。并且随着选择性减胎术技术的相对规范和发展，多胎妊娠减胎术的流产率越来越低，文献报道流产率为4.7%[13]，我国ART助孕属于自费医疗项目，部分地区经济水平相对落后，部分地区女性社会地位落后，从经济角度出发无论是医生还是患者都希望能都在尽量少的周期内怀孕，这也是阻碍减少胚胎移植数目措施的因素之一。

本研究缺陷：① 未能统计出两种胚胎移植策略的周期取消率，目前大部分生殖中心D3优质胚胎超过4个，优先建议囊胚培养后行囊胚移植，因担心周期取消率过高，且知情同意后大部分患者会选择双卵裂期胚胎移植；② 本研究仅统计了单新鲜周期的妊娠结局，未能对一些进行胚胎攒存的高龄患者的冻融胚胎结局进行评估，因此未能统计这两种移植策略的所需费用、时间，从而无法从费用、时间评估这两种胚胎移植策略的优劣；③ 单囊胚移植的例数较少，无法通过按优胚数的分组来比较多胎妊娠率，后期通过加大样本量来进一步统计研究。

综上所述，为了降低多胎妊娠率，当新鲜周期ART≥38岁不孕女性D3优质胚胎≥4个，建议优选单囊胚移植；而当D3优质胚胎≤3个，在充分医患沟通的条件下，则建议谨慎选择双卵裂期胚胎移植。希望本研究结论为其他生殖中心降低多胎妊娠率的胚胎移植策略提供参考，一起为降低我国多胎率这一目标而作出努力。