益气活血凉血生肌法治疗急性心肌梗死后室壁瘤1 例

李 岩 李宇轩 李 鹏 李 冬 崔晓云 刘 静 逯金金 林 谦

1.北京中医药大学东方医院心血管科，北京 100078；2.北京中医药大学东直门医院心内科，北京 100700

室壁瘤（ventricular aneurysm，VA）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常见并发症之一，尤其是广泛前壁心肌梗死，由于心肌梗死范围大，更易出现VA。VA 可导致恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动等）、心力衰竭、附壁血栓等，影响AMI 预后[1-2]。林谦教授根据首都国医名师廖家桢教授提出的创伤修复理论，应用益气活血凉血生肌法治疗冠心病介入术后患者取得良好效果[3-6]。现将应用益气活血凉血生肌法治疗1 例广泛前壁心肌梗死并发VA 患者治疗报道如下：

1 病例资料

患者，男，51 岁，2021 年1 月13 日因“反复胸闷胸痛半年余，加重1 d”就诊于当地医院，诊断“冠心病急性广泛前壁心肌梗死”，行急诊经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），术后胸闷胸痛症状缓解，心脏超声提示左室节段运动异常，心尖部VA 形成，给予冠心病二级预防治疗药物后出院。具体药物为：阿司匹林肠溶片100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd，沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid，酒石酸美托洛尔片25 mg bid，阿托伐他汀钙片20 mg qn。2021 年2 月23 日于当地医院复查心脏超声：左房29 mm×30 mm，左室舒张末期内径45 mm，射血分数71%；左室前壁中间段至心尖段、室间隔中间段室壁运动减弱，收缩期及舒张期心尖部均向外膨出，范围约37 mm×20 mm，余室壁运动未见异常；印象：左室前壁、前室间隔节段性运动异常，心尖部VA 形成；二尖瓣及三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。2021 年3 月5 日患者因“间断心慌”通过互联网就诊。症见：患者自觉心慌，悸动不安，劳则加重，休息后可减轻；时有左侧面部、左臂麻木感，心烦，口干咽痛，无畏寒肢冷，无汗出，无胸闷胸痛，无肩背痛，疲乏无力，纳可眠差，入睡困难，眠浅易醒，二便尚可。望诊少神，面色萎黄，形体适中，少气懒言，舌淡暗，苔薄黄（脉诊未及）。中医诊断心悸，辨证为气虚血瘀、痰热扰心证，治以益气活血、清热化痰、清心安神为法，方药：党参15 g、生黄芪30 g、丹参30 g、牡丹皮15 g、金银花15 g、连翘10 g、法半夏9 g、黄连10 g、鬼箭羽15 g、川芎30 g、赤芍15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、磁石30 g、远志10 g、柏子仁10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。二诊：患者2021 年3 月27 日复诊，自诉心慌心悸基本消失，体力较前明显改善，面部、左臂麻木次数明显减少，咽痛减轻，偶有头昏沉感，微恶风，焦虑，纳可眠差，二便可。望诊面色较前有光泽，舌淡红，苔薄微黄（脉诊未及）。考虑患者诸症减轻，仍以益气活血、清热化痰、清心安神为法，继用前方，去连翘，加防风、薄荷，方药：党参15 g、生黄芪30 g、丹参30 g、牡丹皮15 g、金银花15 g、法半夏9 g、黄连10 g、鬼箭羽15 g、川芎30 g、赤芍15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、磁石30 g、远志10 g、柏子仁10 g、防风10 g、薄荷10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。患者二诊后症状进一步缓解。出院3 个月后（2021 年4 月12 日）于当地医院复查，心电图提示：窦性心律，61 次/min，V1～3导联呈QS 型，V1～6导联T 波倒置；超声心动提示：左房29 mm×31 mm，左室舒张末期内径49 mm，射血分数67%；各房、室腔均未见明显异常，室间隔及左室壁厚度及运动均未见异常，未见VA 征象；印象：二尖瓣、三尖瓣少量反流。三诊：患者2021 年4 月14 日复诊，自诉诸症减轻，可正常生活，活动如常，焦虑减轻，纳眠可，二便可。望诊面色淡黄，舌淡红，苔薄微黄（脉诊未及）。前方加当归，嘱患者继服2 周，具体用药如下：党参15 g、生黄芪30 g、丹参30 g、牡丹皮15 g、金银花15 g、法半夏9 g、黄连10 g、鬼箭羽15 g、川芎30 g、赤芍15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、磁石30 g、远志10 g、柏子仁10 g、防风10 g、薄荷10 g、当归10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

按语：本案例中患者心脏超声提示收缩期与舒张期均出现心尖部向外膨出，考虑为解剖性真性VA，为AMI 后一种较为严重的并发症，需采用适当方法早期干预。患者以心悸为主症，劳则加重，伴明显疲乏无力，少气懒言，面部、肢体麻木，纳可眠差，结合面色、舌象望诊，考虑气虚血瘀、痰热扰心，予益气凉血生肌方合益气复脉方，以补气药黄芪、党参补益心气，心气足则推动有力，益气之品有壮脾胃，长肌肉，愈创口之效，可能有增加坏死心肌的吸收，加快瘢痕修复，防治VA 发生而有益于防治重构，丹参、牡丹皮、川芎、赤白芍、鬼箭羽凉血活血，法半夏、黄连化痰清热，金银花、连翘清热解毒，炙甘草、磁石、远志、柏子仁养心安神定悸。诸药合用，益气活血，凉血生肌，养心定悸，达到标本兼顾的目的。用药1 月余，患者心悸、乏力等症状明显改善，复查超声心动图显示VA 基本消失。本案西医治疗使用酒石酸美托洛尔片及沙库巴曲缬沙坦钠片，酒石酸美托洛尔控制心率降低耗氧，同时沙库巴曲缬沙坦钠用以抑制心室重构，在本案例的治疗中共同起到了积极作用，但其作用效果和机制尚待明确，这也提示早期应用中医药联合β-受体阻滞剂及沙库巴曲缬沙坦钠进行AMI 所致VA 患者疗效的临床和基础研究确有必要。本研究经医院临床研究伦理委员会审核（JDP-IRB-2020031002）。

2 讨论

2.1 VA 概念及诊断

经典的VA 是指心肌梗死后瘢痕组织形成、呈囊袋样矛盾运动的VA，随着医疗技术的改进及再血管化的及时治疗，目前临床上更多见的是梗死区域室壁运动严重减低或者不运动的VA[7]。大部分VA 发生于左心室，由AMI，尤其是急性前壁/广泛前壁心肌梗死所引起的占90%以上，其他如心肌病、心肌炎、亨特综合征、伯克病、外伤等也可引起VA[8]。VA 可通过心电图、超声心动图、心脏CT、MR 及左室造影诊断，最常用的检查及随访方式为心电图及超声心动图。心电图上除了有心肌梗死的异常Q 波外，约2/3 的患者同时伴有持续性ST 段弓背向上抬高，常见表现为：①至少有3 个导联出现ST 段抬高；②ST 段抬高≥0.1 mV 持续1 个月或≥0.2 mV 持续15 d；③ST 段抬高的导联伴有病理性Q 波；④运动负荷时ST 段弓背抬高≥0.1 mV[9]。超声心动图用于诊断不同类型的VA 简单方便、无创伤，可鉴别诊断肥厚型心肌病等，尤其易于治疗过程中随访，是VA 治疗及随访的常用检查方法[10]。

2.2 VA 的西医治疗

既往VA 以经典外科治疗为主，外科手术为左心室重建术[11]，该手术最初是以去除瘢痕心肌为目标，随着对疾病认识的不断深入和治疗理念的不断更新，逐渐认识到左心室形态和大小对预后的重要影响。目前左心室重建术包含：去除梗死心肌、缩小左室容积、恢复左心室形态[12-13]。内科治疗目前尚缺乏对VA 的有效方法，目前认为早期血运重建及早期足量应用β-受体阻滞剂有助于减少心脏耗氧，缩小心肌梗死范围，改善预后。沙库巴曲缬沙坦钠可以显著改善心力衰竭患者左心室心肌形变能力，具有逆转心室重构的疗效[14]，但其对VA 的作用效果尚无明确指南推荐，临床亦少有同类报道。VA 面积较小时患者可无症状和体征，但面积较大者会反复发生难治性的恶性心律失常、顽固性充血性心力衰竭、左心室附壁血栓，甚至心脏破裂等危及患者生命的并发症，病死率是无VA 患者的7 倍多[7]。通过对AMI 致VA 患者5 年随访发现，室性心动过速及心室颤动的发生率为11%，影响患者远期预后[15]。对70 例左心室心尖部VA 随访3 年发现，左心室心尖部VA 是心血管不良预后的独立危险因素[16]。

2.3 VA 的中医治疗

VA 无相应中医病名，根据患者主要症状，可属于“真心痛”“胸痹心痛”“心衰病”“心悸”等范畴。目前仅有少数个案报道：史载祥教授以升陷祛瘀、通阳化浊为法治疗冠心病心肌梗死后VA、心力衰竭终末期患者，VA 减小，心功能明显改善[17]；史大卓教授以益气生肌、活血祛瘀、兼以利水为法治疗3 年内2 次AMI后VA 患者，VA 基本消失，心功能得到改善[18]；张建平等[19]以半夏泻心汤、炙甘草汤辨证治疗AMI 后VA患者，VA 基本消失，心功能较前提高。

笔者师从林谦教授，林谦教授传承著名中西医结合学家、首都国医名师廖家桢教授学术思想，应用中医气血理论中西医结合防治心血管疾病，进行了大量临床及基础研究。林谦教授认为气虚血瘀是AMI 的主要病机，故治疗当以益气活血为主[20]；同时，介入治疗作为一种微创治疗手段，在开通闭塞血管的同时，也与AMI 共同造成血管内皮损伤，局部气血凝滞，郁而生热，导致瘀热互结，结合整体辨证和局部辨证，以益气活血凉血生肌法治疗冠心病/AMI 介入术后患者，取得良好效果[3-6]。

介入治疗迅速开通闭塞血管，但因胸痹心痛之时，气机被遏，心脉闭阻骤然再通，气机冲泄爆发，耗伤正气，正气再损，此即《内经》言：“亢则危害，承乃制”。《医林改错》载：“无气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”。故部分介入术后患者血行无力，血壅不行，瘀于心脉，则可见心室重构，心肌收缩力下降，心室顺应性降低，积于心中之残血难出，与中医血瘀于心脉相似。这种AMI 后再灌注引发的心肌缺血再灌注损伤，与心肌梗死共同导致心肌顿抑，使局部心肌收缩功能受损；同时，冠状动脉闭塞及心肌顿抑可引起“心肌冬眠”的适应性现象，此类“冬眠心肌”也表现为心肌收缩功能抑制，可通过改善冠状动脉血流和/或降低耗氧量，改善心肌氧供/氧需关系，达到改善心肌收缩功能以促进恢复心室功能[21]；如“冬眠心肌”供血供氧持续不能改善，将导致“冬眠心肌”坏死，进而形成或加重VA。心肌长期缺氧所致“冬眠心肌”与中医理论“心失所养，心气亏虚”相关。因而此类患者在PCI 前症状以“胸痛发作，疼痛剧烈，痛有定处，烦躁不安”等实证为主，PCI 后变化为“心悸、乏力、气短、少气懒言、面色晄白”等虚证为主，并且介入对血管病变局部的强力机械扩张易导致血管内膜撕裂和创伤，易耗伤气血，进而促进主要不良心血管事件的发生。据此，廖家桢教授、林谦教授将外科治疗疮疡的益气凉血生肌的理念引入心血管疾病介入术后治疗中，创立益气凉血生肌方，组成为黄芪、丹参、牡丹皮、金银花，方中以黄芪益气生肌为君，丹参、牡丹皮凉血活血为臣，益气活血，气行则血行，恢复心肌血供，促进顿抑、冬眠心肌的恢复而减轻心室压力和体循环血管阻力，改善血流动力学而清瘀于心脉之血，金银花清热解毒为佐，金银花配伍黄芪能将淤热蕴结之毒托透而出，君臣相配则活血不伤正，全方共奏益气凉血生肌之功[22]。

林谦教授团队前期进行了大量气血理论相关的临床及基础研究，取得良好临床效果的同时，在基础研究中也证实了益气药对结扎冠状动脉前降支导致心肌梗死后心力衰竭模型大鼠症状、心功能、心梗范围、心肌能量代谢等多方面的改善作用，表明益气药物及益气药为主的中医复方可能在挽救顿抑/冬眠心肌、改善心功能、抑制心室重构、缩小心肌梗死范围方面具有显著作用；相关的机制研究表明其可通过调控心肌线粒体自噬、维持线粒体稳态、调节心肌能量代谢、减少心肌再灌注损伤等多种途径改善心肌缺血缺氧，从而防治缺血缺氧导致的心力衰竭[23-25]，其改善氧供/氧需关系对抑制心室重构起重要作用。同时，在临床中林谦教授还发现，部分严重三支病变、慢性闭塞病变的冠心病患者应用益气中药后侧支循环明显增加；除冠心病外，通过益气治疗也可以显著改善肥厚型心肌病、扩张性心肌病等患者症状及心功能，使心脏体积明显缩小、射血分数显著提高[26]，其改善心功能、抑制心室重构的机制可能与改善冠状动脉血流和/或降低耗氧量，解决微循环障碍，改善心肌氧供/氧需关系，促进“顿抑/冬眠心肌”功能恢复，达到改善心肌收缩功能，以促进恢复心室功能。据此推测，益气药改善心肌缺血缺氧的机制除改善冠状动脉内皮功能、改善心肌能量代谢外，还可能与参与心肌血管新生有关，尤其在AMI 早期阶段、VA 及肥厚型心肌病、扩张性心肌病治疗机制中占重要地位。

AMI 后VA 患者预后较差，易发生恶性心律失常、心力衰竭、附壁血栓等并发症，早期发现、干预对AMI 患者远期预后的改善至关重要。目前已经开展AMI 后中医药早期干预对患者心功能及预后影响的临床研究，今后可进一步开展VA、心肌病的临床研究及血管新生方面的基础研究，进一步阐明气血理论防治心血管疾病的机制。