特色中药治疗小儿压疮疗效观察

赵喆

（1．天津市天津医院中医外科，天津 300211；2．天津中医药大学，天津 301617）

压疮（PU）又称为压力性溃疡，旧称为“褥疮”。2016年4月在芝加哥举办的美国国家压疮专家组（NPUAP）2016压疮分期共识会议中首次提出压力性损伤。NPUAP将压疮正式更名为压力性损伤[1]，形态上既涵盖了开放性的疮疡，还包括了皮肤表面完整的Ⅰ期压疮以及深层组织损伤。并且在附加压力性损伤中，明确定义了医疗器械相关的压力性损伤（MDRPI）。

临床工作中医疗器械相关性压力性损伤并不少见。MDRPI常可导致患者疼痛、功能缺失、感染、治疗时间延长及医疗费用增加等。据报道，医疗器械相关压疮约占院内新发压疮的30%[2]；而婴幼儿压疮的发生率为3%～7%，且其中约50%是由医疗器械导致[3]。Apold等[4]的研究显示，大约30%的严重压疮与医疗器械相关。在儿童的创伤骨折中，有较高比例的闭合性骨折采取保守治疗，经复位后采用石膏或夹板外固定。由于儿童皮肤稚嫩、抵抗力差等，加之石膏和夹板属于硬质材料，常会出现接触部位的压疮。但是，此种情况并未引起临床医师们的足够重视，往往视之为正常的并发症。基于此，笔者开展本项研究以希望探索早期处理的有效方法，从而避免不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料、病例来源 对2018年1月—2019年7月天津市天津医院门诊就诊患儿进行疗效观察。纳入研究患儿共80例，均为创伤骨折后行石膏或夹板外固定继发形成Ⅱ期压疮，其中男54例，女26例，最小年龄4岁，最大年龄13岁。就诊时伤口评分最小为20分，最高为30分。本研究采用配对设计进行分组，按年龄、创面评分配成40对，采用随机排列表将纳入患者分配到中药治疗组和对照组。中药治疗组与对照组各40例，两组基本资料无统计学差异，具有可比性。详见表1。

表1 80例患儿基本资料Tab.1 Basic data of 80 children

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 1）创伤后行石膏或夹板外固定，并形成Ⅱ期压疮（NPUAP分期）的儿童患者。2）Ⅱ期压疮创面面积＞1 cm×1 cm。3）年龄 4～13岁。4）获得监护人同意。见表2。

表2 美国NPUAP认定并推荐的压疮分期Tab.2 Stages of pressure ulcer recognized and recommended by NPUAP in the United States

1.2.2 排除标准 1）患有先天性疾病、患有影响伤口愈合的疾病（如免疫系统疾病等）。2）有与治疗使用药物及材料明确过敏史者。

1.2.3 随机对照方法 本研究采用配对设计进行分组。将4～13岁按每1岁1个组别，创面评分按每2分1个组别。按年龄、创面评分配成40对，采用40个自然数随机排列表将纳入患者分配到治疗组和对照组。

1.3 治疗方法 中药治疗组采用的天津市天津医院院内制剂中药地榆膏和生肌膏。对于仅有水疱生成，未直接暴露真皮层的患儿采用无菌针头刺破水疱形成引流，同时外敷地榆膏。此时注意尽量保留水疱皮完整，使之有机会贴附回真皮层。后续根据是否会进一步暴露真皮层决定是否应用生肌膏。对于已暴露真皮层的创面则直接使用生肌膏治疗。

对照组采用泡沫敷料、水凝胶敷料和无菌油纱等。同样刺破水疱形成引流，根据创面渗出液的量、暴露皮层的深浅，分别采用泡沫敷料、水凝胶敷料和无菌油纱换药。

1.4 评价标准 1）根据美国Bates-Jensen[5-6]伤口评估与效果评价量表进行伤口评估，并记录就诊时、治疗3、7和10 d的伤口评分结果。分数越高病情越严重。2）伤口面积测量采用“称质量法”计算[7]。以一个标准面积的纸质量作为标准，采用透明薄膜描计伤口轮廓大小，将该轮廓绘制在与作为标准的纸张相同材质的纸张上，将绘制轮廓纸张的质量与标准纸张的质量比较，根据比例关系算出伤口面积。3）计算伤口面积愈合率：伤口面积愈合率=（原始创面面积-未愈合伤口面积）/原始伤口面积×100%。本研究每一个治疗节点创面愈合率均以上一个时间节点的创面面积为原始面积。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24．0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用百分比表示。样本数据组间比较采用重复测量方差分析，样本率的比较采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤口总体愈合率 80例伤口全部愈合，中药治疗组于急性创面期内全部愈合，对照组有6例在急性创面期内愈合进展缓慢，改用其他方式治疗。中药治疗组40例患儿急性创面期内全部愈合，愈合率为100%。对照组40例患儿急性创面期内愈合34例，愈合率为85%。两组患儿急性创面期内愈合率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

2.2 伤口愈合时间 中药治疗组伤口最短愈合时间 8 d，最长愈合时间 14 d，平均愈合时间为（10．38±2．25）d；对照组伤口最短愈合时间 13 d，最长愈合时间 21 d，平均愈合时间为（15．42±3．53）d；两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2.3 伤口评分 两组患儿在治疗后3、7和10 d的伤口评分对照比较均存在统计学差异（P＜0．05）。见表3。

表3 不同治疗时间节点患儿伤口评分（±s）Tab.3 Wound score of children at different treatment time nodes（±s） 分

表3 不同治疗时间节点患儿伤口评分（±s）Tab.3 Wound score of children at different treatment time nodes（±s） 分

注：治疗3 d时与对照组比较，*P＜0．05；治疗7 d时与对照组比较，#P＜0．05；治疗 10 d 时与对照组比较，△P＜0．05。

治疗10 d时伤口评分对照组 40 24．98±2．64 23．2±1．97 20．6±2．86 17．1±2．19中药治疗组 40 24．25±2．12 20．7±2．95*15．3±2．05#11．8±3．02△组别 例数 就诊时伤口评分治疗3 d时伤口评分治疗7 d时伤口评分

2.4 伤口面积 两组患儿在治疗后3、7和10 d的伤口面积对照比较，均具有统计学意义（P＜0．05）。详见表4。

表4 不同治疗时间点患儿伤口面积（±s）Tab.4 Wound area of children at different treatment time points（±s）cm2

表4 不同治疗时间点患儿伤口面积（±s）Tab.4 Wound area of children at different treatment time points（±s）cm2

注：治疗3 d时与对照组比较，*P＜0．05；治疗7 d时与对照组比较，#P＜0．05；治疗后 10 d 与对照组比较，△P＜0．05。

治疗10 d时伤口面积对照组 40 3．95±0．63 3．57±0．58 2．89±0．59 1．93±0．45中药治疗组 40 3．88±0．62 3．03±0．59* 1．85±0．46# 0．98±0．37△组别 例数 就诊时伤口面积治疗3 d时伤口面积治疗7 d时伤口面积

2.5 伤口面积阶段愈合率 两组患儿在治疗后3、7和10 d的伤口愈合率对照比较，具有统计学意义（P＜0．05）。见表5。

表5 不同治疗时间点伤口面积愈合率Tab.5 Wound healing rate at different treatment time points %

3 讨论

压疮，又称压力性溃疡、褥疮，是临床常见的慢性难愈性创面，多见于长期卧床或坐轮椅的老年患者[8]。医疗器械相关的压力性损伤由于治疗过程中一些器械需紧贴于患者的皮肤和黏膜，而部分器械硬度大、弹性差、透气性差，不易于固定、调整和透气[9]，器械接触皮肤和黏膜时产生的压力往往不能有效缓解而造成损伤。本研究纳入的所有患儿均为创伤骨折后行石膏或夹板外固定，经复诊后发现继发压疮。为了形成稳定有效的外固定，石膏和夹板均属于硬质材料。而儿童患者往往身体活动比较频繁，加之儿童皮肤稚嫩、抵抗力差、患儿家长的日常管理能力差等原因[10]，更容易遭受压疮的侵害。

儿童压疮的治疗目前多采用无菌处理加上各种伤口辅料治疗[11-12]。地榆性寒，味苦酸，入肝、肺、肾和大肠经，具有凉血止血，清热解毒，培清养阴，消肿敛疮等功效。地榆膏具有凉血止血，解毒收湿敛疮生肌之功效，对于Ⅱ期压疮中水泡起到凉血解热毒、收敛生肌的作用，尤其适用于未伤及真皮层的损伤。笔者在处理的过程中保留水疱皮，亦是最大程度保证损伤处的组织覆盖。当前的报道中地榆膏主要用于烫伤的治疗[13]。而笔者不仅用于烫伤，还将地榆膏用于治疗压疮、创伤后张力性水泡等病症。生肌膏外用具有祛腐生新的作用，适用范围广泛，常用于“腐肉不脱，新肉不生”的各种急慢性创面。祛腐是前提和手段，生新是目的和最终结果。两者相结合，一起将创面坏死组织、过度增生的病理性肉芽组织以及其他影响创口顺利愈合的各种病理组织逐渐清除，形成相对新鲜的、引流通畅的创面，为新生肉芽组织的生长创造有利条件。生肌膏主要成分有当归、血余、生地黄、龟板等。血余具有止血、化瘀、生肌之功效，龟板可滋阴潜阳、补肾健骨，生地具有清热凉血、养阴、生津之作用。生肌膏与地榆膏同用共奏清热凉血解毒、生肌敛疮之效。

本研究两个组均按照伤口处理原则（TIME）[14]处理，是因为TIME原则是国际通行的创床处理原则，其与中药外用基本理论原则也是殊途同归。中药外用的“祛腐生肌、偎脓长肉”完全对应TIME原则的4个阶段，祛腐既是清创，要求将坏死腐败组织去除，暴露出新鲜健康组织。偎脓与保湿原则一致，都是为了保证伤口有良好的湿润度，而且偎脓的脓液中含有有大量蛋白和胶原的成分。

本研究应用中，中药治疗组在愈合时间、愈合率以及相同时间节点伤口评分改善上均优于对照组。应用中药治疗不仅愈合更快，而且中药换药治愈的伤口瘢痕薄，粘连少，弹性好，皮肤软组织颜色接近正常。另外重要的一点，由于常规无菌换药需要消毒、清理创面，处理过程中不可避免的会刺激的患儿创面。儿童耐受性较差，这也增加了患儿的痛苦，同时降低的患儿治疗的顺应性。而中药外用不要求无菌操作，并且伤口始终处于湿性环境，大大降低了患儿的痛苦。地榆膏结合生肌膏治疗Ⅱ期压疮，既能处理水疱避免病情的发展，又能治疗已经损伤到的真皮层，双管齐下，加快病情的康复。

基于以上研究，笔者认为本研究的结果提示中药外用治疗医疗器械相关的压力性损伤是有效的、可推广的治疗手段，不仅可以用于治疗外伤后Ⅱ期压疮，同样可以探索扩大应用范围。同时也要强调，儿童创伤后经外固定产生的MDRPI是比较常见的，这不仅增加患儿的痛苦，也影响了正常康复，应注意治疗过程中对该情况的监测和评估，最大限度减少此类情况的发生，不应将诊疗仅仅局限于治疗方向，更要重视治未病，防患于未然。