大剂量枸橼酸钠在连续静脉-静脉血液滤过治疗脓毒症患者中的应用价值

卢延发 陈万宏

漯河市中心医院急诊科，河南 漯河 462000

连续静脉-静脉血液滤过（continuous vein vein hemofiltration，CVVH）是临床治疗危重疾病的有效手段，在治疗肾衰、代谢性酸中毒、急性心衰及高钾血症等方面取得了理想的效果，可有效挽救患者生命［1］。脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，多由重度烧伤、外科手术等引起，随病情进展可对多个脏器造成损伤，危及患者生命［2］。脓毒症患者由于感染，机体的炎症反应活跃，可打破机体的凝血功能平衡，故在采用CVVH治疗时，选择合适的抗凝药物至关重要［3］。枸橼酸钠在体外试验被证实抗凝效果较好，可减少出血事件的发生，已被临床用于危重患者血液净化治疗中［4］。常规认为抗凝效果与药物的剂量相关，然而相关数据显示枸橼酸钠的应用浓度在0.5%~30%，目前尚未有统一标准［5］。因此本试验探究枸橼酸钠用量对CVVH治疗脓毒症患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年10月至2020年10月在漯河市中心医院接受CVVH治疗的60例脓毒症患者为研究对象。按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组30例，男性13例，女性17例，年龄37~78岁，平均年龄（65.89±10.03）岁，体质量指数（21.89±2.05）kg/m2。观察组30例，男性12例，女性18例，年龄40~78岁，平均年龄（66.16±10.09）岁，体质量指数（21.97±2.09）kg/m2。两组年龄（t=0.103，P=0.918）、性别（χ2=0.069，P=0.793）、体质量指数（t=0.149，P=0.882）具有可比性（P>0.05）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）诊断为脓毒症；（2）年龄18周岁以上；（3）接受CVVH治疗时间超过24 h；（4）均接受枸橼酸钠抗凝；（5）入组患者遵循知情同意原则。排除标准：（1）代谢性碱中毒、高钠血症者；（2）伴有严重心、肝等功能障碍者；（3）合并慢性肾衰者；（4）组织灌注不足者；（5）伴有血液系统疾病者；（6）认知功能障碍或合并精神系统疾病者。

1.3 方法

入组患者均经颈内静脉单针双腔导管行CVVH治疗，血流速度160~180 mL/min。枸橼酸钠抗凝，在动脉端泵入4%的枸橼酸钠，在静脉端泵入10%的葡萄糖酸钙，每2 h采集静脉端、桡动脉端血液，进行血气分析，依据血气分析中Ca2+浓度调整枸橼酸钠、葡萄糖酸钙的速度，保持静脉端Ca2+浓度0.2~0.4 mmol/L，动脉端Ca2+浓度1.0~1.2 mmol/L。对照组枸橼酸钠的初始速度为1.3×血流速度。观察组枸橼酸钠初始速度为1.5×血流速度。

1.4 观察指标

测定患者CVVH治疗前后游离Ca2+、钠离子（Na+）、碳酸氢根离子（HCO3-）浓度；检测血小板计数（platelet count，PLT）（全自动血液分析仪）；活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT）（全自动凝血分析仪）；记录血滤机滤器前压、跨膜压、滤压降参数水平；统计患者CVVH治疗24 h内凝血相关事件。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件处理数据。计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者CVVH压力指标

CVVH治疗2 h时，两组滤器前压、跨膜压、滤压降比较差异无统计学意义（P>0.05）；CVVH治疗4 h时两组滤器前压、跨膜压、滤压降升高，观察组跨膜压、滤压降水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组滤器前压差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 两组患者CVVH压力指标水平比较（±s，mmHg）

表1 两组患者CVVH压力指标水平比较（±s，mmHg）

组别观察组对照组t P n 30 30滤器前压2 h 175.49±15.18 176.48±15.53 0.249 0.804 4 h 185.43±13.28 184.10±12.93 0.393 0.696跨膜压2 h 107.43±12.84 108.44±10.53 0.333 0.740 4 h 120.73±9.24 126.48±10.89 2.205 0.031滤压降2 h 123.49±12.87 124.67±14.32 0.336 0.738 4 h 130.43±13.48 137.97±12.11 2.279 0.026

2.2 两组患者枸橼酸钠抗凝相关参数

CVVH治疗2 h及4 h时观察组滤器后Ca2+、枸橼酸钠相对速率水平均高于对照组，而滤器后Ca2+未达标率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 两组患者枸橼酸钠抗凝相关参数水平比较（±s）

表2 两组患者枸橼酸钠抗凝相关参数水平比较（±s）

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2.3 两组患者相关生化指标水平比较

两组治疗前Ca2+、Na+、HCO3-、PLT、APTT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组Ca2+、Na+、HCO3-、PLT水平未见明显变化，两组间差异无统计学意义（P>0.05），两组APTT水平均升高（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者相关生化指标水平比较（±s）

表3 两组患者相关生化指标水平比较（±s）

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2.4 不良反应

两组患者均未出现瘀斑或出血。观察组出现1例（3.33%）管路/滤器内凝血，对照组出现6例（20.00%），两组差异有统计学意义（χ2=4.043，P=0.044）。

3 讨 论

CVVH治疗期间，由于血液与滤器、血滤管等不断接触，可激活机体外源性凝血途径，增加局部血栓的发生风险［6-7］。凝血功能亢进可进一步激活凝血酶，造成纤维蛋白的沉积，影响血滤器的过滤功能，严重时甚至可导致管路堵塞、血细胞丢失、血小板及凝血因子的大量消耗，导致出血［8-9］。故在CVVH治疗期间给予合适的抗凝药物意义重大，合理的抗凝可保证CVVH的治疗效果，减少血细胞的丢失，减少对全身凝血功能的影响［10］。枸橼酸钠已成为急性肾损伤患者血液净化过程中抗凝的首选药物，枸橼酸钠可与体外循环中的Ca2+螯合，降低血清中Ca2+浓度，阻断凝血过程，发挥抗凝作用，在滤器后补充Ca2+，保持体内Ca2+浓度的恒定，使抗凝效应在体外完成，降低治疗期间的出血风险［11-12］。

枸橼酸钠在血液净化中的应用剂量未有统一标准，枸橼酸钠的初始剂量通常设置为血流速度的1.3~1.5倍［13］。但枸橼酸钠的剂量范围跨度较大，对临床医师造成一定的困扰，初始剂量太小，体外循环中的Ca2+不能充分螯合，抗凝效果不佳，血栓发生风险升高；而初始剂量过大，可造成枸橼酸钠在体内蓄积，导致代谢性碱中毒等［14-15］。本试验通过监测血液中游离Ca2+浓度调整枸橼酸钠的剂量，发现在血液净化开始至检测Ca2+浓度，再到调整枸橼酸钠剂量存在时间间隔，若在该间隔内枸橼酸钠的剂量不足，同样可增加血栓发生的风险。据此，仅依靠血流速度调整枸橼酸钠的用量并不适用于所有患者。因此本研究推测在保证安全的前提下，应用高剂量的枸橼酸钠的抗凝效果较好。本研究结果显示，观察组及对照组患者在CVVH治疗初始阶段，各项压力指标未见差异，但在治疗4 h高观察组患者跨膜压、滤压降降低明显。分析其原因可能为枸橼酸钠的初始剂量低或追加剂量不足，解决上述问题的方法为增加枸橼酸钠的初始剂量或增加追加剂量，然而增加追加剂量涉及到需缩短检测Ca2+时间，增加血气分析的次数，加重患者负担，同时增加枸橼酸钠的剂量难以确定，在计算增加剂量期间体外循环中血液发生凝血概率增加。因此本研究采取增加初始剂量，统计CVVH治疗24 h内不良事件的发生，结果显示观察组患者管路/滤器内血栓的发生率较低，故本研究认为在CVVH治疗脓毒症患者时给予高剂量的枸橼酸钠对治疗效果更为有利。理论上讲，增加枸橼酸钠的剂量可造成枸橼酸钠在体内蓄积，诱发高钠血症、代谢性碱中毒的发生，但本试验中两组患者治疗前后Na+、Ca2+、HCO3-浓度均未见差异，其原因可能为CVVH治疗对机体的电解质、酸碱平衡具有一定的纠正作用，此外定期监测体内的相关指标，并据此调节枸橼酸钠及葡糖糖酸钙的剂量，可避免相关并发症的发生。

综上所述，CVVH治疗脓毒症期间给予高剂量的枸橼酸钠对控制血滤器压力相关参数，减少血栓相关并发症的发生具有积极意义，且未增加代谢性碱中毒、高钠血症等的发生，对凝血功能无明显干扰。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突