经口胰管镜引导下激光碎石治疗4例慢性胰腺炎合并胰管结石

沈永华 沈珊珊 张斌 张松 蔡薇 邹晓平 曹俊 王雷

南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科，南京 210008

【提要】 南京鼓楼医院消化内镜中心2020年5月至2021年1月间对4例CP合并胰管结石患者行经口胰管镜引导下胰管结石激光碎石、取石术。4例均达到技术成功，其中2例结石完全清除，2例部分清除。2例患者达到临床成功，2例患者无法评估临床成功的情况。操作时间为50～85 min。4例患者术后均未出现并发症，随访时间12～245 d。结果表明经口胰管镜引导下激光碎石是安全、有效的，尤其适用于体外冲击波碎石术治疗失败的患者。

近年来，CP发病率有逐渐增高的趋势，50%～90%的CP患者合并胰管结石，可增加胰管内压力从而引起疼痛[1]。胰管结石的硬度明显强于胆管结石，对内镜治疗有时极具挑战性，尤其当合并胰管狭窄或成角时[2]。胰管结石主要治疗方式包括外科手术和内镜治疗。目前体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)已成为胰管结石无法常规内镜治疗时的有效方法，指南推荐联合应用ESWL清除位于胰腺头部或体部>5 mm的主胰管结石。如ESWL不可获得或经充分ESWL治疗后仍不能粉碎结石的患者建议胰管镜引导下碎石[3]。本研究回顾性分析4例通过单人操作经口胰管镜行胰管结石直视下激光碎石治疗的CP患者的临床资料，初步评估其安全性和有效性。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2020年5月至2021年1月间南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心应用单人操作经口胰管镜行胰管结石直视下激光碎石治疗的4例患者临床资料。纳入标准：(1)首次接受治疗，年龄≥18岁；(2)临床诊断为CP，且合并胰管结石；(3)胰管结石最大径>5 mm；(4)排除胆胰系统恶性肿瘤。所有患者术前均签署知情同意书。

2．治疗方法：由两名经验丰富的内镜医师分别操作十二指肠镜和胰管镜。患者取俯卧位，全身麻醉后经口插入十二指肠镜(Olympus TJF-260V型)至十二指肠降部主乳头处，行胰管插管常规胰管造影，确认胰管有无狭窄及胰管结石的位置和大小，然后行乳头括约肌切开。将经口胰管镜(SpyGlass DS)插入十二指肠乳头，胰管导丝装入胰管镜工作通道，导丝尾端抵达通道的远端，向下推进胰管镜至十二指肠镜的抬钳器处，当穿过抬钳器部分时确保抬钳器处于释放状态。推送胰管镜时采用短距离推进插入十二指肠工作通道以防止胰管镜扭折。胰管镜到达胰管后可采用胰管镜的转向控制旋钮调整位置，并根据需要使用转向手柄锁定装置。根据需要进行冲洗并抽吸，以消除胰液中杂质对视野的影响，抽吸时将吸引导管连接到经口胰管镜的吸引端口，打开吸引阀。视野清晰后通过胰管镜的工作通道插入激光光纤，直视下将光纤对准结石表面进行碎石。结石粉碎后应用取石网篮和气囊进行取石，必要时置入胰管支架。治疗过程见图1。

图1 经口胰管镜下激光碎石治疗。 1A ERCP显示胰管内结石； 1B 胰管镜下所见的胰管结石； 1C 激光碎石后的表现； 1D 十二指肠镜下所见的胰管碎石； 1E 胰管结石取出后的ERCP图像； 1F 胰管支架置入后的十二指肠镜下所见

患者术后禁食、卧床休息24 h，予抑酸、抑酶、抗生素预防感染及补液支持等治疗，检测3、12、24 h血淀粉酶及24 h血常规，密切观察患者有无腹痛、呕血、黑便及发热等症状。出院后定期随访。

3．观察指标：技术成功定义为主胰管结石完全或部分取出。结石完全取出指取石后气囊分段造影主胰管未见结石征象；结石部分取出为取石后气囊分段造影提示主胰管结石残留少于取石前的50%。临床成功定义为经口胰管镜下碎石后患者疼痛评分或止痛药用量较术前下降50%以上，疼痛评分采用视觉模拟评分标准。并发症包括(1)术后胰腺炎。术后血淀粉酶超过正常值上限3倍，伴明显上腹痛，影像学证实有胰腺形态改变。(2)术后出血。术后出现呕血、黑便等临床表现，伴血红蛋白下降，并排除其他原因所致的消化道出血。(3)术后感染。体温升高38℃以上，并持续超过24 h，血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例升高。(4)术后穿孔。临床怀疑穿孔，影像学检查有穿孔征象。

二、结果

1．临床资料：4例患者的临床资料见表1。男女各2例，年龄37～64岁，其中2例因化脓性胰管炎而急诊入院。病因以特发性为主(3/4)。术前主要症状为腹痛(3/4)，但均未用止痛药。1例既往有糖尿病病史。4例患者均有主胰管狭窄，狭窄位于胰腺头部或头颈部，近端主胰管均有不同程度扩张(10～15 mm)。胰管结石主要位于胰头部或头颈部，结石最大径8～14 mm，且为多个结石。4例患者既往均有ERCP史，3例有胰管支架置入史，支架留置时间最长达587 d。2例患者有ESWL史，但未能完全粉碎结石。

表1 4例慢性胰腺炎患者临床资料

2．疗效和并发症：4例患者均达到技术成功，其中2例结石完全取出，2例结石部分取出。2例患者达到临床成功，2例患者无法评估临床成功的情况(1例因术前无明显腹痛，另1例因随访时间过短)。操作时间为50～85 min。4例患者均未出现术后并发症。2例术前因化脓性胰管炎入院的患者，术后腹痛和发热症状均逐渐好转。随访时间为12～245 d。

讨论CP合并胰管结石的治疗原则为去除病灶，取净结石，解除梗阻，通畅引流，缓解疼痛，改善胰腺内外分泌功能。由于内镜治疗的微创、可重复等优势，目前推荐内镜治疗为胰管结石的首选方法，对于内镜治疗失败或复发的病例可考虑外科手术[4-5]。但是单纯的内镜治疗通过取石网篮或气囊的取石成功率仅为9%～14%[6-8]。取石失败的危险因素包括结石>10 mm、位置弥散、嵌顿及结石位于狭窄近端等。因此单纯内镜取石一般仅用于胰管结石直径<5 mm的患者。

随着内镜技术的发展，结合体外ESWL的内镜下胰管结石治疗的有效率显著提高[8-9]。一项Meta分析报道ESWL后92%的胰管结石可达完全或部分清除，同时2年随访时间内86.1%的患者有明显疼痛改善[10]。尽管如此，ESWL仍然存在失败的可能，并有一些治疗禁忌证，同时部分医疗中心尚无碎石仪，此时可考虑经口胰管镜直视下碎石。一项较大型的研究显示经口胰管镜下碎石的完全和部分结石清除率分别达63%和26%，同时临床成功率可达74%[11]。一项系统评价纳入了10项研究，结果显示行胰管镜引导下碎石87例患者主胰管结石清除率为43%～100%，并发症发生率为0～13.5%[1]。本组4例患者应用经口胰管镜直视下激光碎石分别达到结石完全清除和部分清除，同时未出现并发症，证实经口胰管镜直视下激光碎石的安全性和有效性较好。但本研究病例数少、部分病例随访时间过短，因此仍需更多大样本和高质量的临床研究进一步验证。

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