椎管内分娩镇痛与静脉分娩镇痛应用效果及对妊娠结局影响的对比研究

孙仁贵，梁灵创

南平市妇幼保健院麻醉科，福建南平 353000

分娩疼痛是临床上常见的一种疼痛指数较高的医学疼痛，主要因分娩过程中子宫收缩、产道扩张、盆底肌和会阴部因胎儿通过产道导致的挤压和牵拉等造成，产妇在无任何干预条件下难以忍受，给其心理和生理均造成一定程度的影响[1-2]。有学者研究表示，在产妇分娩时，通过科学、合理的手段减轻其疼痛度，可有效降低其血氧饱和度、心率失常、宫缩乏力、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生率，进而提高产妇及新生儿的安全性[3]。故缓解产妇分娩疼痛对改善母婴结局具有重要意义。近年来，随着医疗水平的提高，麻醉分娩镇痛方面取得了明显的进步，椎管麻醉和静脉麻醉均有较强的镇痛效果，在多种疾病手术中被广泛应用，已经取得一定成果[4]。但关于椎管麻醉和静脉麻醉在产痛中镇痛效果比较的相关研究较少。基于此，本研究以2020年7月—2021年7月在南平市妇幼保健院进行分娩的95例产妇作为研究对象，分别应用椎管内分娩镇痛及静脉分娩镇痛，对比分析两种镇痛方式的临床效果及对妊娠结局的影响，以期为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取95例在本院进行分娩的产妇作为研究对象，应用摸球法分为A组（n=47）和B组（n=48）。两组产妇一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过医院伦理委员会审核。

表1 两组一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有完整的孕检资料，孕周≥37周，＜42周，自主要求选择分娩镇痛；②产妇或家属对本研究内容了解全面，自愿参与，并在《知情协议书》上签字；③对本研究使用镇痛药物无过敏史者；④单胎妊娠者。

排除标准：①合并严重自身免疫系统疾病者；②合并严重肝肾等重要脏器功能不全者；③合并艾滋病等特殊疾病者；④合并妊娠高血压或孕前即有高血压者；⑤合并严重子宫肌瘤、卵巢囊肿等影响妊娠的疾病者；⑥家属不支持参与者。

1.3 方法

产妇入院后，即对产妇生理指标（血压、心率、脉搏血氧饱和度等）及胎儿的心率、胎位等进行检查、监测，确认无异常后，指导其选择正确体位，创建静脉通道，所有产妇均在第一产程期（宫口张开3 cm时）开始分娩镇痛，所有镇痛药物均由同一位麻醉科医师配置。

A组产妇接受静脉分娩镇痛：自产妇宫口张开3 cm时，每隔3 min单次静脉输注5 μg/mL瑞芬太尼（国药准字H20143314，规格：1 mg），共输注4次（20 μg/mL），再连接30 μg/mL瑞芬太尼静脉镇痛泵，待宫口开全时停药，结合产妇疼痛阈值调整泵速（6～8 mL/h）。

B组产妇采用椎管内分娩镇痛：在产妇宫口扩张至3 cm时，进行常规消毒后，可于L3～4间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%利多卡因（国药准字H11022295，规格：5 mL∶0.1 g×5支）5 mL的试验量，误入血管内阳性者：短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味；误入蛛网膜下阳性者：3 min内下肢肌力为Ⅲ/Ⅴ以下。头向硬膜外置管，深4 cm左右，给予0.06%～0.1%罗哌卡因（国药准字H20113381，规格：10 mL∶75 mg）+0.4 μg/mL舒芬太尼（国药准字H20054172，规格：2 mL∶100 μg）混合液10～15 mL（分次给药，5 mL/次，观察置管后的麻醉效果）建立镇痛平面（T10以下），随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，输注量5～10 mL/h，待宫口全开时，停止麻醉给药，待胎儿娩出后继续给药。

待胎儿娩出后行会阴切口缝合，期间密切关注产妇情况变化，若发现产妇宫缩异常、胎儿体积过大等情况，无法正常自然顺产时，立即进行剖宫产手术。麻醉医师全程监护产妇，若出现心率、血氧饱和度异常等情况，立即给予针对性救治措施，如产妇心率＜60次/min时，给予0.2 mg阿托品（国药准字H41021273，规格：1 mL∶5 mg）静脉注射；血氧饱和度＜90%或RR＜12次/min时暂停输注瑞芬太尼等。

1.4 观察指标

（1）两组妊娠相关指标对比。分别统计两组第一产程时间、第二产程时间、视觉模拟评分法（Visual Analogue Score, VAS）评分、Apgar评分及自然顺产率。①VAS评分：均在分娩成功后运用专用均匀标注0～10的游动标尺，由产妇表述自身疼痛，其中每点表示1分，分值0～10分，其中0～2分为无痛；3～4分为轻度疼痛；5～6分为中度疼痛；7～8分为重度疼痛；9～10分为极度疼痛[5]。②Apgar评分：在婴儿出生后，对其皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射5项体征进行评分，最高分为10分，其中＞7分为正常，4～6分新生儿可能存在轻度窒息，＜4考虑有重度窒息[6]。

（2）两组母婴并发症发生率对比。分别统计两组母（宫缩乏力、宫颈损伤、产后出血）婴（宫腔窒息、窘迫、心跳异常）并发症发生率。发生率=发生例数/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠相关指标比较

A组产妇自然顺产率为76.60%（36/47），明显低于B组93.75%（45/48），差异有统计学意义（χ2=5.562，P=0.018）；B组产妇的第一产程时间、第二产程时间均短于A组，VAS评分低于A组，Apgar评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组妊娠相关指标对比(±s)Table 2 Comparison of pregnancy related indicators between the two groups(±s)

表2 两组妊娠相关指标对比(±s)Table 2 Comparison of pregnancy related indicators between the two groups(±s)

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2.2 两组母婴并发症发生率比较

B组产妇及新生儿并发症发生率分为4.17%、2.08%，明显低于A组的21.28%、17.02%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组母婴并发症发生率对比[n(%)]Table 3 Comparison of maternal and infant complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

相关研究显示，分娩过程中的剧烈疼痛可引发一系列的生理应激反应，分泌大量的儿茶酚胺，致使心率加快、子宫收缩缓慢、宫口扩张时间延长、产程延长，在一定程度上增加了产妇不良情况发生的风险，而且绝大多数产妇在机体承受剧烈疼痛下会过度通气，极易引发呼吸性碱中毒，增加胎儿宫内缺氧、窒息等并发症发生率[7-9]。可见，产妇分娩期间在保证正常妊娠的基础上给予有效的镇痛，对产妇及新生儿均有积极意义。随着社会的进步、医疗水平的提高，人们对舒适度的要求越来越高，分娩镇痛已经逐渐成为一种趋势，不仅能大大减轻产妇在分娩时的疼痛度，且能促使整个分娩过程更加平稳、安全，提高自然顺产率[10-11]。阿片类超强短效+酰胺类长效麻醉药是临床常用麻醉药物，可达到较高的镇痛效果[12]。

本研究以95例选择分娩镇痛的产妇为研究对象，在产妇宫口扩张3 cm时分别采用两种麻醉镇痛方式（椎管内分娩镇痛与静脉分娩镇痛），其中静脉分娩镇痛主要是通过静脉通道将麻醉药物注入血液，随血液循环至全身，进而抑制神经元兴奋性，减轻对疼痛的感知程度，达到镇痛效果[13]。但张璞[14]研究表示，静脉麻药麻醉镇痛存在个体差异，药物代谢受肝肾功能影响，可控性差，且在麻醉过程中无法连续监测血药浓度变化，加上该类药物本身存在抑制呼吸循环等情况，不仅会增加产妇生命危险，还可能对新生儿造成不良影响。而椎管内分娩镇痛主要是在椎管穿刺成功后，将研究采用的麻醉药物注入椎管腔隙内，达到阻滞脊神经传导，并抑制其兴奋性的作用，进而减少儿茶酚胺等应激产物的分泌和释放，松弛子宫，缩短宫口扩张时间，保持宫腔内胎盘血流量及血氧量正常、稳定，一方面能减轻产妇在分娩过程中的痛苦，另一方面能降低母婴不良结局的发生，保证产程平稳安全[15-16]。本研究结果显示，B组产妇的第一产程时间（7.47±0.89）h、第二产程时间（1.05±0.27）h均短于A组，VAS评分（5.74±0.65）分低于A组，Apgar评分（8.35±1.25）分及自然顺产率93.75%均显著高于A组，并且B组产妇及新生儿并发症发生率分为4.17%、2.08%，明显低于A组的21.28%、17.02%（P＜0.05），提示在同样的麻醉药物支持下，椎管内分娩镇痛的效果显著优于静脉分娩镇痛，不仅可缩短产程，疼痛度更轻，而且能大大降低产妇及新生儿并发症发生率，改善母婴结局。蒋延安等[17]的研究也证实了这一点，其以154例选择分娩镇痛的产妇为研究对象，结果显示，选择硬膜外麻醉镇痛的产妇第一产程时间（6.55±1.28）h、第二产程时间（0.79±0.33）h均短于行静脉麻醉镇痛的产妇，疼痛度及新生儿宫内窘迫及窒息的发生率（1.30%）均低于静脉麻醉镇痛的产妇（P＜0.05）。而林君飞等[18]的研究表示，椎管内麻醉镇痛中，椎管穿刺对操作要求、产妇配合情况及耐受情况要求较高，且可能需要反复穿刺，在有禁忌证、过度肥胖的产妇中存在一定的局限性，影响产程。对于无法接受椎管内麻醉的产妇，可选择静脉麻醉镇痛，需要注意的是，在实施静脉麻醉分娩镇痛时，须由经验丰富的麻醉科医师密切、持续监测其血流动力学指标水平变化、呼吸情况、胎心变化等，以达到更加安全、有效的目的。

综上所述，产妇分娩中应用椎管内麻醉镇痛可更好地优化妊娠结局，降低产妇及新生儿并发症发生率，镇痛效果显著，应用价值极高。