经皮肾镜取石术与经尿道输尿管软镜碎石术治疗单侧肾结石的效果研究

王俊龙，杨水法，王世先

厦门医学院附属第二医院泌尿外科，福建厦门 361000

肾结石是草酸、钙、胱氨酸、尿酸等晶体物质在肾脏内异常聚积所致，其中表面光滑的微小结石可以随着尿液排出或固定在下肾盏、肾盂内，所以无明显症状，稍大的肾结石则会引起腰腹部钝痛、胀痛、绞痛，以及恶心呕吐、腹胀、血尿等症状，给患者的健康与日常生活造成严重的影响[1]。通常情况下，临床针对肾结石主要采用药物或外科手术进行治疗，例如绞痛发作时应及时给予解痉止痛处理，若合并梗阻或感染则根据情况控制感染，而对于疼痛难以缓解或结石直径过大时应考虑实施外科手术[2]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是治疗肾结石的新型微创技术，其通过建立的肾脏通道置入肾镜，利用超声、激光等碎石工具将肾结石击碎并取出，具有取石彻底、痛苦轻等优势，现已在临床中得到了广泛应用[3]。然而，部分研究发现PCNL在粉碎结石时易损伤肾脏与周围组织，整体开展效果与安全性仍有欠缺[4-5]。输尿管软 镜 碎 石 术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）将细镜沿膀胱与尿道插入输尿管，利用人体自然腔道治疗肾结石，损伤较小，有利于患者恢复。为了进一步完善肾结石的治疗方案，便利选取2021年1—12月厦门医学院附属第二医院收治的92例单侧肾结石患者为研究对象，分别应用了PCNL与RIRS治疗，对其治疗情况进行观察与对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取于本院就诊的单侧肾结石患者92例患者为研究对象，以随机数表法分为两组，各46例。对照组男30例，女16例；年龄25～68岁，平均（41.54±4.78）岁；结石直径0.8～3.5cm，平均（1.65±0.42）cm；病程1～6年，平均（3.85±0.45）年；肾结石位于左侧23例，右侧23例；体质指数（body mass index, BMI）17.65～28.98 kg/m2，平均（23.02±1.52）kg/m2。研究组男31例，女15例；年龄24～68岁，平均（41.50±4.56）岁；结石直径0.8～3.6cm，平均（1.60±0.40）cm；病程1～6年，平均（3.84±0.42）年；肾结石位于左侧21例，右侧25例；BMI 17.48～28.80 kg/m2，平均（23.00±1.45）kg/m2。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《实用泌尿外科学》第3版[6]中对于肾结石的诊断标准，并具有外科手术指征；6个月内未接受过其他手术；生命体征稳定；择期手术；患者意识清晰，对于本研究已有充分地了解，并签署知情同意书。

排除标准：肝肾功能不全者；合并肾结核、肾肿瘤、输尿管狭窄、膀胱结石或输尿管结石者；凝血功能障碍者；严重心脑血管疾病者；肾肿瘤者；哺乳期或妊娠期女性；尿路感染或尿道畸形者；精神疾病者。

1.3 方法

对照组应用PCNL手术治疗，方法：患者取膀胱截石体位，行气管插管全麻，将输尿管导管置入患侧，之后转为俯卧体位，超声导航下将穿刺针刺入肾盂或肾盏内，之后置入导丝，拔出穿刺针。导丝引导下扩张通道至20F，再次将20F剥皮鞘置入肾盂或肾盏结石处，利用碎石系统处理并清除洁石。针对伴有多肾盏结石患者可增加通道彻底处理结石。完成手术后，常规留置4.7F的双J管与造瘘管。术后1周进行夹闭实验，若无异常拔除造瘘管。术后24～72 h时预防性应用抗生素预防感染，术后2～4周时通过计算机断层扫描（computed tomography, CT）观察患者的恢复情况与结石残留情况，若无异常拔除双J管。

研究组采用RIRS手术治疗，方法：术前2周留置双J管，被动扩张患者的输尿管。术中患者取截石体位，行气管插管全麻，通过输尿管扩张鞘置入输尿管软镜至肾盏或肾盂的结石部位，之后给予钬激光碎石治疗，联合套石篮进行取石。完成手术后留置4.7F双J管，术后24～72 h时预防性应用抗生素预防感染，术后2～4周时通过CT观察患者的恢复情况与结石残留情况，若无异常拔除双J管。

1.4 观察指标

针对两组以下指标进行观察与对比。①术中与术后情况：手术操作时间、术中失血量、住院时间。②结石清除率：术后1个月时通过CT或尿路平片（kidney ureter bladder, KUB）进行评价，即临床症状消失，未见残留结石或残留结石直径≤4 mm。③肾功能指标：分别在治疗前后采集患者空腹状态下静脉血标本3～5 mL，采用全自动生化分析仪对血清肌肝（serum creatinine, Scr）与血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）进行检测。④术后并发症：腰痛、发热、肉眼血尿、输尿管损伤。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中与术后情况比较

研究组术中失血量与住院时间较对照组优，手术操作时间较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中与术后情况对比(±s)Table 1 The intraoperative and postoperative comparison between the two groups(±s)

表1 两组术中与术后情况对比(±s)Table 1 The intraoperative and postoperative comparison between the two groups(±s)

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2.2 两组结石清除率比较

研究组术后一次结石清除率（95.65%，44/46），对照组（93.48%，43/46）。两组对比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较

治疗前，两组肾功能指标BUN与Scr对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组肾功能指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标对比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators before and after treatment between the two groups(±s)

表2 两组治疗前后肾功能指标对比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators before and after treatment between the two groups(±s)

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2.4 两组术后并发症发生率比较

研究组并发症发生率（6.52%）较对照组（23.91%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生率对比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications rate between the two groups[n(%)]

3 讨论

近年来，随着影像学技术的发展，肾结石的诊断率随之提升[7]。肾结石的形成过程主要与遗传、环境、年龄、饮食、职业以及代谢异常、营养缺失、感染、尿路梗阻、异物或药物等原因致使尿中晶体物质溶解度降低或浓度升高，呈现出过饱和状态，析出结晶并在肾脏局部聚积与生长有关[8]。目前，临床针对肾结石主要以有效清除结石、解除梗阻症状、降低感染率与复发率、最大程度地保护肾功能为目的，常见技术包括PCNL、体外冲击波碎石、RIRS、切开取石术等，然而不同技术的临床开展效果却参差不齐[9-10]。因此，探寻一种高效且安全的技术保障肾结石患者的治疗效果与预后一直是临床学者研究的重点。

PCNL是治疗肾结石的常规微创手术，其在超声下能够准确观察到肾盏、肾盂等结构，之后穿刺造瘘，并在肾镜下使用碎石器械处理肾结石，不仅结石定位准确，且碎石、取石等效果显著，具有对机体无辐射干扰、操作简便等优势[11-12]。然而，PCNL术中需要穿刺肾盏并扩张通道，创伤性较大，进一步增加了术中失血量与术后并发症风险[13]。RIRS是一种泌尿外科腔镜微创手术技术，其通过输尿管软镜能够探查到位于肾镜视野范围外或与肾镜通道平行难以处理的结石，且利用人体自然通道，不会损伤正常机体结构，对于肾实质的干扰更小[14]。贾锐等[15]对87例肾结石患者应用了RIRS治疗，结果显示本组手术时间（79.39±19.62）min与另69例PCNL治疗组患者（82.54±18.51）min对比，差异无统计学意义（P＞0.05），住院时间（4.41±0.85）d与并发症发生率（9.20%）较PCNL治疗组（6.19±1.26）d与（21.74%）低。本研究结果与上述手术时间结果有所差异，考虑与手术医师操作技术及患者个体差异性有关。研究组术中失血量（10.12±1.52）mL、住院时间（3.89±0.52）d较对照组（53.45±3.87）mL、（7.05±0.47）d低（P＜0.05），手术操作时间（67.52±6.23）min较对照组（50.46±5.98）min长（P＜0.05）。研究组并发症发生率（6.52%）较对照组23.91%低（P＜0.05）。RIRS术中置入钬激光输尿管软镜时，需要探寻到适当的弯曲角度才能到达结石所在部位，加之术中处理预置的双J管，均会延长手术时间，但RIRS较PCNL的操作创伤性更小，有效减少了术中失血量与并发症风险，加快康复进程[16]。

在肾结石碎石操作时，通常采用水灌注确保术野的清晰度，而过高的灌注压力能够增加肾盂负担，致使盂内液体返流，继而损伤肾脏[17]。学者周真文等[18]对于40例肾结石患者应用了RIRS治疗，并与另40例接受PCNL的患者进行对比，结果显示，RIRS组结石清除率（90.00%）与PCNL组（92.50%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），RIRS组术后BUN（5.76±1.25）mmol/L、Scr（76.43±6.24）μmol/L较对照组（6.62±1.29）mmol/L、（82.13±8.23）μmol/L低（P＜0.05）。本研究中，在术后一次结石清除率对比中，研究组为（95.65%）与对照组（93.48%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后研究组肾功能指标BUN（5.60±1.47）mmol/L、Scr（75.65±4.78）μmol/L较对照组（6.50±1.52）mmol/L、（80.66±5.03）μmol/L低（P＜0.05）。可见，PCNL与RIRS治疗单侧肾结石的效果相当，但PCNL需要通过皮肤、肌肉与肾实质开放通道进入患者肾盂进行操作，扩张、穿刺操作均会对肾实质与肋间血管造成机械性损伤，且探查残石时经皮肾镜工作鞘的过度摆动也会损伤肾叶间血管；RIRS无需建立穿刺通道，有效避免了肾脏及周围组织损伤，所以对肾功能的干扰更轻微，这与周真文的研究结果一致。

综上所述，PCNL与RIRS治疗单侧肾结石的效果相当，但RIRS创伤小，对于肾功能影响更为轻微，且降低了术后并发症发生率，加快了患者康复进程，适于临床推广。