老年缺血性心肌病导致射血分数降低心力衰竭患者使用沙库巴曲缬沙坦后随访1年的不良心血管事件研究

张会珍，肖冬，张艳玲

1.济南市第一人民医院心内科，山东济南 250000；2.济南医院内科，山东济南 250000

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，表现为心脏功能、结构的改变。射血分数降低心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFrEF）指 左 室 射 血 分 数（left ventricular ejection fraction,LVEF）低于40%的情况，五年生存率仅达到50%[1]。缺血性心肌病患者的心肌长期处于缺血、缺氧状态，可引起心肌的纤维化及心脏扩大、心肌收缩功能障碍，最终发展为心力衰竭[2]。随着研究的深入，发现心力衰竭的主要发病机制为神经内分泌系统激活及心室重构。沙库巴曲缬沙坦是一种血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptorenkephalase inhibitors, ARNI），可同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinaldosterone system, RAAS）及脑啡肽酶，有效缓解心室重构[3-5]。鉴于此，为进一步探究该药在控制主要 不 良 心 血 管 事 件（major adverse cardiovascular events, MACE）方面的价值，本文回顾性济南市第一人民医院在2018年6月—2020年6月收治的90例老年缺血性心肌病导致HFrEF患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对90例老年缺血性心肌病导致HFrEF患者的临床资料进行回顾性分析，根据治疗方案的不同分为常规组、治疗组，各45例。常规组男26例，女19例；年龄60～83岁，平均（71.52±4.66）岁；吸烟史24例；平均收缩压（111.56±16.57）mmHg，平均舒张压（69.45±10.42）mmHg。治疗组男24例，女21例；年龄60～83岁，平均（71.34±4.53）岁；吸烟史21例；平均 收 缩 压（111.13±16.42）mmHg，平 均 舒 张 压（69.27±10.29）mmHg。两组性别、年龄、吸烟史、血压等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合HFrEF诊断标准[6]；②年龄≥60岁；③基础病因为缺血性心肌病；④无药物过敏史；⑤临床资料完整。排除标准：①急性心力衰竭患者；②风湿性心脏病、瓣膜病等其他心脏疾病导致的心力衰竭患者；③射血分数保留心力衰竭患者；④严重感染患者；⑤严重营养不良患者；⑥随访时间短于1年患者；⑦严重肺、肝、肾等器官功能损害患者。

1.3 方法

常规组：常规抗心力衰竭治疗。包括休息、适当限制水钠摄入、营养支持、扩血管药物、螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ace inhibitors, ACEI）或（和）口服血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker, ARB）治疗等（非沙库巴曲缬沙坦），并根据患者的病情适当调整用药方案。

治疗组：在常规抗心力衰竭治疗方案中停用ACEI/ARB药物24 h，后更换为沙库巴曲缬沙坦（进口注册证号：H20170344，规格：50 mg/片）口服，起始剂量为50 mg/次，1次/d。在用药期间，每日监测患者血压，用药2周后复查血钾、肾功能等，若患者耐受则逐渐增加给药剂量，每次增加50 mg，以此类推，直至达到最高剂量200 mg/d，2次/d。开始治疗后连续随访1年。

1.4 观察指标

以MACE发生率、治疗前后心功能及血清学指标变化完成对治疗效果的评价。

①MACE发生情况。观察随访1年治疗后心源性死亡、恶性心律失常、因心力衰竭加重再入院发生情况[7]。②心功能指标：于用药前（首次就诊时）、用药后（治疗随访1年后）使用Philip LOGIQ E9型号彩超诊断仪以改良Simpson法对患者的心功能指标进行测量，项目包括左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）、左 心 室 舒张 末 期 内 径（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD），矫正体表面积后计算左心室射血分数（left ventriallar ejection fraaction, LVEF）。③血清学指标：于用药前后在患者空腹状态下采集肘静脉血3 mL，经3 000 r/min离心处理10 min后得到血清，使用AU5800全自动生化分析仪以电化学法进行N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）数值测定。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以频数或率（%）表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MACE发生情况比较

两组心源性病死率、恶性心律失常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但因心力衰竭加重再入院率、MACE总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者心功能指标比较

用药前后，两组LVPET、LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；用药后，治疗组LVEF较用药前升高，且升高幅度大于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者心功能指标比较(±s)Table 2 Comparison of cardiac function indexes between two groups of patients(±s)

表2 两组患者心功能指标比较(±s)Table 2 Comparison of cardiac function indexes between two groups of patients(±s)

注：与用药前对比，*P＜0.05

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2.3 两组患者血清学指标比较

用药前，两组血清NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；用药后，治疗组血清NTproBNP水平较用药前降低，且降低幅度大于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血清学指标比较[(±s),pg/mL]Table 3 Comparison of serological indexes between two groups of patients[(±s),pg/mL]

表3 两组患者血清学指标比较[(±s),pg/mL]Table 3 Comparison of serological indexes between two groups of patients[(±s),pg/mL]

注：与用药前对比，*P＜0.05

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3 讨论

HFrEF的病死率高，主要治疗目标为减少急性心力衰竭的发作次数，延缓心力衰竭进展，延长患者的生命周期，并提升其生活质量[8]。RAAS及交感神经系统（sympathetic nervous system, SNS）激活是HFrE发展的关键因素，可引起心肌重构，表现为左心室容积的增加及LVEF的降低[9]。目前研究认为，心肌重构与MACE的发生风险有密切联系，故如何采取有效的手段缓解甚至逆转心室重构为HFrEF的临床治疗过程中积极探索的问题[10]。目前HFrEF的治疗以药物控制为主，常见的有螺内酯、β受体阻滞剂、ACEI、ARB等，可阻挡RAAS、SNS的过渡激活，有效延缓心力衰竭进展。

沙库巴曲缬沙坦是首个ARNI，由ARB类药物缬沙坦和脑啡肽抑制剂沙库巴曲复合而成，一方面可抑制RAAS，有效抑制心室重构；另一方面可抑制脑啡肽酶活性，改善心功能[11]。目前的研究结果证实，沙库巴曲可提升心房的钠尿肽水平，达到扩张血管、降低心脏前后负荷的效果，有效改善水钠潴留；还能降低RAAS活性，抑制醛固酮，有效防止和逆转心室重构。缬沙坦可抑制肾素、醛固酮的分泌，并抑制心肌细胞的纤维化及血管平滑肌的增生。两种药物联合作用可起到协同效果，从多个机制发挥抑制RAAS、SNS的作用，延缓心力衰竭进展[12-15]。本研究对部分患者实施沙库巴曲缬沙坦治疗，并随访12个月显示，患者心源性病死率、恶性心律失常发生率分别为2.22%、4.44%，与常规抗心力衰竭治疗组的13.33%、15.56%相近，差异无统计学意义（P＞0.05），但因心力衰竭加重再入院、MACE总发生率分别为28.89%、35.56%，低于常规抗心力衰竭治疗组的51.11%、80.00%（P＜0.05）。说明该药可降低患者的再入院率及MACE总发生率，有效改善预后。在既往的研究中，发现该药可将死亡、因心力衰竭再入院等MACE总发生率由78.75%降低至40.00%（其中随访1年病死率由11.3%降低至2.5%，因心力衰竭再住院率由51.2%降低至32.5%）（P＜0.05），进一步证实沙库巴曲缬沙坦可降低病死率及再住院率，改善患者预后[16]。分析其结果与本研究存在差异的原因可能与选取的样本容量大小、研究对象的年龄等有关，故在今后的工作中还需做进一步的探索。

LVPWT、LVEDD、LVEF均是常用的心功能指标。本研究发现用药后，沙库巴曲缬沙坦组LVPWT、LVEDD与常规抗心力衰竭治疗组相近，差异无统计学意义（P＞0.05），但LVEF较用药前升高，且高于同时期的常规抗心力衰竭治疗组（P＜0.05）。说明该药可改善患者的LVEF，有效缓解病情。沙库巴曲缬沙坦通过抑制HFrEF发生及发展的关键因素，可减轻心脏损伤，延缓心室重构，改善心功能。NT-proBNP是常用的心力衰竭标志物，其水平越高提示心力衰竭的风险越大[17-18]。本研究发现用药后，沙库巴曲缬沙坦组血清NT-proBNP水平较用药前降低，且低于同时期的常规抗心力衰竭治疗组。进一步从血清学水平证实该药在延缓病情进展中的重要作用。目前，沙库巴曲缬沙坦的疗效得到临床的广泛认可，已作为充血性心力衰竭的常规用药，但需严格注重药物的使用禁忌证。鉴于本研究选取的样本量较少，且为单中心研究，不符合多层次、多角度的试验特点，研究结果存在局限性。因此，今后还需做进一步的完善，更为深入地揭示沙库巴曲缬沙坦的治疗价值。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦可同时抑制RAAS、SNS，在改善心功能的同时有效缓解及逆转心室重构，有效控制老年缺血性心肌病导致HFrEF患者的病情进展，降低MACE发生率，改善预后。