基于郁热理论的新型冠状病毒肺炎病因病机探析*

文乐敏，马钰婷，艾军，欧健，董文逸，李伟新△，谢周华

1南宁市第四人民医院/广西医科大学附属南宁市传染病医院，广西 南宁 530023；2广西中医药大学

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）作为急性呼吸道传染病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理［1-2］。目前，国家相关诊疗方案已更新到第七版，对新冠肺炎的中医药研究不断涌现。在辨证方面，有采用温病学卫气营血进行辨证者，有采用伤寒学六经进行辨证者，然不论是伤寒学还是温病学理论，都不能很好地解释新冠肺炎病程中出现的寒湿、湿热和气营（血）两燔等证候，不免让人产生困惑。为使理论能更好地指导临床实践，笔者基于历代文献对伤寒、温病（疫）的相关论述和郁热理论，结合现有文献报道和笔者参与新冠肺炎的实际救治工作，对本病的中医病因病机进行初步探讨。

1 戾气与疫病

戾气不同于六淫，是非风、非寒、非暑、非湿的一种特异邪气，如明代吴又可在《温疫论》中云：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”戾气乃六淫之极，寒热等属性与六淫同；戾气致病，易致郁结壅塞，具有传染性。如清代熊立品在《治疫全书》中云：“惟六气之外，厉所钟，非风非寒，非暑非湿，非燥非火，而实为风、寒、暑、湿、燥、火之极，致郁勃飞扬，发为延蔓传症。如瘟疫、痢疟、泄泻、麻痘之类。”可见，戾气是一种具有较强传染性，且具有寒热等性质的邪气，易郁结壅塞而化热。

《说文解字》云：“疫，民皆疾也。”瘟疫为一切疫病的总称，它既包括温疫，也包括寒疫、湿疫、燥疫等。疫病是指具有传染性、流行性的疾病［3-4］，如《素问·刺法论篇》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”瘟疫乃感受戾气所致，戾气自口鼻而入，传染性强，传变极速，病位多在半表半里之间。如明代吴又可在《温疫论》中云：“疫者，感天地之戾气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络……是为半表半里。”

戾气具有风寒暑湿燥火等性质，其致病初期，常表现出六淫致病的特点，似与六淫夹杂。如《伤寒指掌》云：“大疫发时，或挟寒，或挟暑，所谓兼六淫也。”又因戾气易郁而化热，其致病中后期常表现出火热邪气致病的特点。因此，不同的疫病，因感受性质各异的戾气而具有不同的属性，又因感受邪气的强弱、体质、外界环境和化热程度等不同而表现出不同的临床症状和体征。

2 寒湿疫

寒湿疫即为感受寒湿性质戾气所致的疫病。晋代王叔和在《伤寒例》中说：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也……皆为时行寒疫也。”首次明确提出“寒疫”概念。湿邪可以导致寒疫，如明代张三锡在《医学六要》中指出：“天久淫雨，湿令流行，民多寒疫。”清代刘奎在《说疫全书》中说：“寒疫……为寒气所束，众人同病……故亦得以疫名也。”清代熊立品在《治疫全书》中说：“既感疫气，又伤风寒，或暴感风寒兼染疫气者，寒疫二邪一时混合。”寒湿疫，多为寒邪夹杂秽湿而致。如《重订通俗伤寒论》指出：“寒疫……若天时晴少雨多，湿令大行，每多伤寒兼湿之证。”寒湿戾气致病，初期常表现出寒、湿邪气致病的特点。《素问·调经论篇》云：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去。”指出了寒湿致病的病机，即营血分涩而不通，卫气不充。寒湿致病，侵犯人体不同部位，症状各异。寒湿伤人体表部位时，会引起肌痹，出现全身痛，如《素问·长刺节论篇》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”寒湿侵袭肌肉，则出现肌肉萎缩、泄泻、胸腹痛等。如《素问·六元正纪大论篇》云：“民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收，濡泻，血溢”“感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹痛”。元代王好古在《阴证略例·论雾露饮冷同为浊邪》中谓：“雾露入腹，虽不饮冷，与饮冷同，内伤饮冷，虽非雾露，与雾露同”，雾露即是寒湿之气。

寒湿戾气致病，亦常表现出火热证候。寒湿属阴，热从何来？笔者认为，寒湿疫表现出的发热，大概有三个方面的原因：一是寒湿化火（热）。气为阳，寒湿阻滞气机，气机运行不畅，郁而化热。如刘完素曰：“盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”二是正气与寒湿邪气相争，表现为发热。三是戾气致病力强，致病即可表现化热征象。如清代余师愚在《疫疹一得》中云：“瘟暨曰毒，其为火也明矣。”

《素问·调经论篇》曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《伤寒论》承《黄帝内经》之旨，明确提出郁热病机。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“热之所过，血为之凝滞。”刘河间明确提出“六气皆能化火。”《素问玄机原病式·六气为病·热类》云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”又《素问玄机原病式·六气为病·寒类》云：“阳气极甚，而阴气极衰，则阳气怫郁。”吴又可在《温疫论·服寒剂反热》中提出：“阳气通行，温养百骸，阳气壅闭，郁而为热。”叶天士在《温热论》中提出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”对温病四分之治。火郁之证属临床常见证之一，在外感疾病与内伤杂病中均可见到，盖此病“皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里”而成，治当“开散郁结，宣通其滞，调畅气血”，以使“营卫通达”，郁火泄越［5］。

总之寒湿戾气侵袭人体，若所感受戾气致病性极强，可极速化热，起病即可表现出火热证候；若致病性不强，则逐步表现出郁热证候。

3 新冠肺炎病因病机

3.1 病因新冠肺炎主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感［1］属中医学“疫病”或“瘟疫”范畴［6］。仝小林等［7］亦认为本病可归属于中医“疫”病范畴，将本病定性为“寒湿”。李晓宇等［8］综合时间、空间、人间“三间”分析，提出本病为风、寒、湿三气杂合所致。过建春等［9］认为因体质、地域、季节、时令主气和原有基础疾病等

不同，本病患者临床特征等并不一致，病因属性也有不同，并根据其所在医院收治的107例本病患者的临床资料，总结出本病具有寒、湿、热、毒等特征。仝小林等［7］通过实地观察武汉本地的确诊病例，发现多数患者由寒湿起病，在疾病早中期呈现寒湿袭表、阻肺、碍脾的临床表现。陈瑞等［10］报道武汉地区52例新冠肺炎患者中医证候以寒湿郁肺（61.54%）、疫毒闭肺（30.77%）为主。孙宏源等［11］报道天津地区88例新冠肺炎患者中发病初期临床症状主要表现为发热（87.5%）、咳嗽（4.0%）、乏力（26.1%）、咯痰（21.6%）等，入院时最常见中医症状排名前5位的为纳呆（46.7%）、腹泻（45.5%）、低热（39.8%）、少汗（36.4%）、咳嗽（34.1%），最常见舌象包括腻苔（80.7%）、白苔（47.7%）、薄苔（34.1%）等。张侠等［12］报道南京地区42例新冠肺炎患者临床表现以咳嗽、发热、肌肉酸痛、咯痰、汗出、口渴、疲劳乏力等为主；舌象以红舌为主，薄、白、腻苔多见。中医证型主要为初期的湿困肺卫证（69%）和热毒郁肺证（31%）。曾国飞等［13］报道重庆市18例新冠肺炎患者发热较多见，占83.33%，以中、低热为主，中医证候分型以湿邪郁肺证（44.44%）和邪热壅肺证（38.89%）为主。龚雪等［14］报道重庆市225例新冠肺炎患者临床表现以咳嗽（64.89%）、发热（59.11%）、不寐（29.78%）、咳痰（23.56%）、纳差（21.34%）、乏力（18.67%）为主。黄晓青等［15］等报道广东省35例新冠肺炎患者临床表现以发热（85.71%）、咳嗽（80.00%）、肌肉酸痛（42.86%）、乏力（40.00%）等症状为主，舌苔以腻苔为主，舌质以红和淡红为主。笔者对收治在南宁市第四人民医院的55位新冠肺炎患者（已全部治愈出院）进行分析，临床症状包括干咳34例，发热30例，咳痰19例，乏力18例，分别占总例数的61.82%、54.55%、34.55%、32.73%，无症状者6例，占10.91%；寒湿舌象多见，治愈出院的43例患者中，舌苔初起为白苔或白厚腻苔者24例（55.8%），黄苔或黄腻苔者19例（44.19%），以白苔居多。据此，笔者认为，本病病因为寒湿戾气，热、毒等表现皆为郁热所致。

3.2 病机及临床特征寒湿戾气侵袭，因侵袭途径不同，或从肌表而入，或从口鼻而入，或直中入里；又因化热程度不同，或发热，或不发热，证候各异、表现复杂，但证候均以发热、干咳、乏力为主。正如《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告》指出：新冠肺炎的症状是非特异性的，从无症状到重症肺炎和死亡不等。

3.2.1 侵袭途径不同感邪之初，气机升降未见明显异常，寒湿戾气侵袭肌表，肌肤腠理收缩，则见恶寒、发热、头身痛之表证，与狭义伤寒表现相同，这也是有学者将新冠肺炎视为伤寒的重要原因。寒湿戾气从口鼻而入，肺失宣降，则见咳嗽咳痰、气喘、胸闷等；寒湿戾气直中于里，寒湿困脾，运化失常，脾失健运，清浊不分，则见头身困重、面色晦暗、泛恶欲吐、脘腹胀痞闷胀痛、食少便溏。舌淡，苔白腻，脉濡缓。

3.2.2 化热程度不同寒湿戾气袭人，因体质、所处环境有别，化热程度各异，证候不同。又因戾气传变最速，初起即可见化热、化燥等表现。

邪犯于肺，寒湿困阻，郁而化热，则见低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。寒湿热结或郁热与痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等相结合，形成有形郁结。寒湿热郁结，起病即化热，寒重于湿，可见发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咳痰，胸闷憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便不爽。舌质淡胖有齿痕或舌质淡红，苔白厚腐或白腻，脉濡或滑。郁热甚，湿重于寒，则见低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。郁热更甚，湿热郁结，热蒸湿动，则见发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数，或弦滑。肺热炽盛，湿热化燥，痰热郁结，则见发热面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。热邪炽盛、热瘀互结，阻滞清窍，扰乱心神，则见大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀。或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

基于以上分析，新冠肺炎是感受寒湿戾气而引起的以发热、干咳、乏力为主要特征，具有较强传染性的急性外感热病，属寒湿疫范畴。

4 寒湿疫与伤寒、温病（温疫）的关系

寒湿疫与温病（温疫）、狭义伤寒同属广义伤寒（外感热病）范畴。寒湿疫与温疫均具有传染性而同属疫病。寒湿疫与狭义伤寒病因特性相似，同属寒热性质，因此，寒湿疫初期证候与狭义伤寒类似，随着疾病进展，逐步表现出与温病类似的证候。

4.1 新冠肺炎与伤寒《素问·热论篇》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》更具体地指出：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有温病，有热病，有温病。”其中中风、伤寒属于风寒性质，湿温、热病、温病则属于温热性质。由此可见，“伤寒有五”之伤寒是一切外感热病的总称，即为广义伤寒，凡由外邪引起的外感热病都属于伤寒的范畴，其中既有风寒性质的，也有温热性质的。而其中之一的伤寒，则为感受寒邪引起的外感热病，属于狭义伤寒。新冠肺炎作为外感热病中性质属寒（湿）的一类，应当归属于广义伤寒的范畴，与狭义伤寒却有着明显区别。新冠肺炎传染性强，狭义伤寒不传染，如吴又可《温疫论》云：“伤寒不传染，时疫多传染，伤寒邪从毛窍入，时疫邪从口鼻入。”张仲景在《伤寒论》序中述其宗族亡者众多，伤寒十居其七，说明张氏家族所患伤寒非普通外感伤寒，应属寒性疫病。

4.2 新冠肺炎与温病(温疫)王怡菲等［16］对全国24个省、市、自治区新冠肺炎中医诊疗方案中的中医病名进行了研究，指出其中19个方案将其归于中医“疫病”范畴，其中有将其定义为“疫病”或“瘟疫”，有将其定义为“疫病”或“温病”，有将其归属于“风瘟”，有将其归属于“温疫”。笔者认为，将本病归属于“温病”或“温疫”范畴有待商榷。在《黄帝内经》时期，温病只是指发生于春季的某些特殊的外感热病，如《素问·热论篇》中说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”其所说的“病温”是专指发于春季的伏气温病。而《难经·五十八难》则把温病作为伤寒中的一类病证，与中风、伤寒、湿温、热病并列。宋代郭雍《伤寒补亡论》中则把温病作为春季多种外感疾病的总称，其中包括了“冬伤于寒至春发者”，也包括了“冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者”，还包括了“春有非节之气中人为疫者”。至清代吴鞠通《温病条辨》明确了温病有九种：风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬瘟、温疟。温病为多种外感热病的总称，包括了外感热病中除了风寒性质（狭义伤寒）以外的所有病种。

清代雷丰《时病论·温瘟不同论》说：“温者，温热也；瘟者，瘟疫也；其音同而其病实属不同”。温疫是指温热性质的一类疫病，是温病中具有强烈传染性并引起流行的病变。但瘟疫与温疫的含义不同，“瘟”实与疫同，亦是指疾病的强烈传染性和流行性，而不是指疾病的温热性质。

5 小结

中医对疫病的认识，由来已久。早在《黄帝内经》中已有相关记载，如：“冬伤于寒，春必病温”，“五疫之至，皆相染易”。然历代文献对疫病的阐述详于温而略于寒［17］，对寒湿疫的研究被忽略。通过笔者的分析，新冠肺炎系属寒湿戾气致病，在病因病机方面与狭义伤寒和温病存在一定的联系与区别，但又都属于广义伤寒（外感热病），证候病机复杂。“伤寒学说详于表里寒证治法而重在救阳，温病学说详于表里热证治法而重在救阴，分开来各有缺陷，合起来便成完璧”［18］，因此分清感受戾气性质，以“郁热”病机为关键，采用寒温合论的方式对新冠肺炎进行辨证论治或可取得意想不到的效果。如国家卫生健康委员会和国家中医药管理局推荐在中西医结合救治新冠肺炎中使用“清肺排毒汤”，取得较好疗效。截止2020年2月28日，“清肺排毒汤”在全国十个省份患者中使用的总有效率达到93.12%。此方以麻黄汤、五苓散巧妙相合，既祛寒闭又利小便祛湿。因新冠肺炎症状表现有胸憋气短，虽无明显喘，其实肺闭不宣较有喘咳更为严重，又合用射干麻黄汤及橘枳姜汤。小柴胡汤为少阳病而设，半表半里，可通利三焦，在此用之既防疫邪入里，又调肝和胃，加藿香以芳香化湿，用石膏防郁而化热［19］。