腹膜转移癌的治疗进展

Paul H. Sugarbaker

1 CRS+HIPEC 治疗腹膜转移癌

1978年，Dedrick 等[1]对腹腔化疗的药理学优势进行了深入探讨。Koga 等[2]报道，为预防侵犯浆膜层的胃癌患者出现腹膜转移，采取了围手术期化疗。在进行腹膜转移癌预防性治疗前，需要行腹膜切除术[3]。细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）包括腹膜切除及联合内脏切除，其目的在于术后即使残留微小病变，也能通过围手术期腹腔化疗加以控制。手术切除肉眼可见病灶，同时联合围手术期腹腔化疗清除残留微小病变，是预防腹膜转移癌发生的主要治疗策略。为了使腹腔化疗药物的细胞毒性作用最大化，常会整合中等强度热疗（41～43℃），这一治疗方法被统称为腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy， HIPEC）。

CRS 联合围手术期化疗最初用于治疗腹膜假黏液瘤。CRS+HIPEC 可延长80%患者生存期[4]。另一种能从CRS+HIPEC 中获得显著生存获益的罕见肿瘤是腹膜恶性间皮瘤。CRS+HIPEC 可将腹膜恶性间皮瘤患者中位生存时间从1年延长至5年[5]。此外，腹盆腔一些少见的低侵袭性肿瘤，如卵巢低度恶性肿瘤和脐尿管黏液性肿瘤，同样可以从CRS+HIPEC 中获益。

部分腹膜表面肿瘤预后较好，这部分肿瘤具有相似的临床及组织学特征。首先，这些肿瘤具有低侵袭性生物学行为。通常进展缓慢，腹膜转移病变浸润表浅，通过腹膜切除常能达到根治性切除。肿瘤播散常局限于腹膜表面，而无淋巴结、肝脏或全身性转移。其次，这些肿瘤很少侵犯小肠。其原因可能在于小肠的频繁蠕动使肿瘤细胞很难在小肠系膜表面黏附。

CRS+HIPEC 用于上述罕见肿瘤的成功案例，使其得以进一步推广、治疗其他常见恶性肿瘤，包括结直肠腹膜转移癌、胃癌腹膜转移及卵巢癌腹膜转移。

然而，对具有高侵袭性生物学行为的恶性肿瘤成功开展CRS+HIPEC 的难度很大。这些高侵袭性肿瘤的腹膜转移病变常较广泛且浸润较深。此外，由于大多合并淋巴结、肝脏及全身性转移，对于是否行腹膜病变根治性切除尚存在争议。因此，除HIPEC 外，全身化疗仍需纳入整个治疗计划。

2 腹盆腔高侵袭性恶性肿瘤腹膜转移癌的治疗进展

CRS+HIPEC 治疗后需序贯应用全身化疗。入组患者以及治疗方案的选择需要具有科学性，从而最大限度保证联合治疗方案的成功实施。同时应避免设定的入组条件将潜在受益人群排除在外。治疗必须选择最佳的HIPEC 方案。腹膜转移癌治疗方案日新月异，第12 届国际腹膜表面恶性肿瘤学会（Peritoneal Surface Oncology Group International，PSOGI）会议（北京）总结了国际主要腹膜癌治疗中心的最新研究成果，为结直肠癌、胃癌及卵巢癌腹膜转移的临床和实验研究指明了方向。