“互联网+”营养教育在规律门诊血液透析患者中的应用

董晓燕，李 玮，马小梅，胡娟娟，闫菊玲，马志强

（兰州大学第一医院东岗院区，甘肃 兰州 730000）

维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病的主要治疗手段，但长期血液透析会导致营养物质流失，加之能量、蛋白质摄入不足等，易并发营养不良，营养不良会严重影响透析效果和患者生存质量[1]。健康教育对于改善MHD患者的营养状况、疾病预后和疗效都具有极其重要的意义[2]，但由于门诊MHD患者受时间和空间的限制，传统的健康教育模式并不能达到理想的营养干预效果[3]。作为慢性病健康教育的有效载体和手段，“互联网+”健康教育为MHD患者营养干预提供了有益的思路。本研究以规律门诊血液透析患者为对象，观察“互联网+”营养教育对其饮食依从性、营养状况和生活质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年3月至2020年9月在我院门诊进行规律血液透析治疗的74例患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各37例。对照组中男17例，女20例，年龄41～65岁，平均（54.12±9.51）岁，透析龄（61.77±18.89）月；观察组中男 19例，女 18 例，年龄 38～64 岁，平均（53.22±10.07）岁，透析龄（56.11±13.08）月。两组患者的性别、年龄、透析龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（1）纳入标准:终末期肾脏病，且规律门诊血液透析≥6个月；18岁≤年龄≤65岁；自愿参加且沟通能力正常；患者和（或）家属会熟练使用微信和腾讯会议软件。（2）排除标准:精神或智力异常；合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病者。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

对照组采用常规营养教育，包括:发放营养指导手册、口头告诉患者饮食原则、来院透析时门诊随访、每月进行1次电话随访指导。观察组在常规营养教育的基础上进行“互联网+”营养教育，具体如下。

1.2.1 组建干预团队（1）团队成员由1名护士长、1名肾内科医师、2名临床营养科医师、8名血液透析中心专科护士组成，护士长负责人员培训和团队工作总体部署。（2）建立“营养管家”微信群，邀请自愿参与本研究的患者及至少1名家属入群，为了保护隐私，要求入群人员自愿关闭“群聊”添加好友功能。

1.2.2 干预措施（1）整体干预:①将营养教育内容分为6个专题，每个专题根据宣教内容录制1～3个小视频，单个视频长度控制在10 min以内，录制时以欢快的音乐作为背景，语言要求通俗易懂，尽量避免过度使用专业术语。6个专题包括:科学合理饮食的重要性、饮食原则和饮食误区；热量、优质蛋白、维生素、钙、微量元素的摄入；水分平衡和钠、钾、磷的控制性摄入；营养补充剂的合理使用；饮食、烹饪技巧；透析间期的适度有氧运动。上述视频在开始干预的第1周每日上午在群内推送1个专题，由患者观看后在群内接龙打卡，从第2周开始根据患者掌握情况选择性推送。②制作《不良饮食行为及其危害对照表》，以图片的形式推送至微信群，要求患者及其家属一起对照检查，发现自身不良饮食习惯。③通过腾讯会议“云教室”进行2次食物交换份计算方法专题课，要求家属与患者制作1份一周食谱，随堂进行点评。④干预第4周开始每2周邀请1名饮食管理能力较强的病友现身说法，通过视频、语音或者文字的形式分享其不良饮食行为矫正经验及合理运动、健康饮食后的感受。⑤患者及家属可以就遇到的问题在微信群内提问和交流探讨，由专人对所有问题进行归纳整理，共性问题应用微信“群直播”功能集中进行视频解答，涉及隐私的问题通过私聊解答。⑥不定期推送有关营养搭配、健康饮食、合理运动的文章、视频资料供患者及家属选择性地阅读、观看。（2）个体干预:每两周在群内推送1份饮食测评问卷星试卷，由患者实名作答后提交，肾内科医师、营养师、护士批阅后结合实验室检查结果、饮食调查对其营养现状进行分析、评估，对存在不良饮食习惯或营养状况改善不明显的患者，经与患者及其家属充分沟通后制定个性化的营养处方，交由家属监督执行并建立饮食日志。

1.3 评价指标

（1）饮食行为依从性。应用张艳等[4]编制的终末期肾病维持性血液透析患者饮食依从性量表，分别在干预前和干预6个月后进行评估。量表的Cronbach’s α系数为0.819，共有8个条目，每个条目从“从不这样”到“总是这样”分别赋1～5分，得分越高表示饮食依从性越好。（2）生活质量。应用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）分别在干预前和干预6个月后进行评估。该量表包括4个维度，即生理功能维度（7个条目）、心理功能维度（6个条目）、社会功能维度（3个条目）、周围环境维度（8个条目），共24个条目，每个条目均采用Likert5级计分法，得分越高表示生活质量越高。（3）营养相关指标。分别在干预前和干预6个月后检测空腹外周血血清血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者饮食依从性和生活质量比较

干预前两组患者饮食依从性和生活质量得分差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组以上两项的得分均明显高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者饮食依从性和生活质量得分比较（±s，分）

表1 两组患者饮食依从性和生活质量得分比较（±s，分）

组别n 饮食依从性 生活质量干预前 干预后P 干预前 干预后P对照组观察组37 37<0.05<0.05<0.05<0.05 t P 19.10±3.91 20.07±2.44-1.280>0.05 26.90±3.07 29.29±2.02-3.949<0.05 81.75±8.24 79.89±9.36-0.980>0.05 87.21±11.25 93.37±10.66-2.418<0.05

2.2 两组患者营养相关指标比较

干预前两组患者的Hb、ALB、PA营养相关指标差异均无统计学意义（P＜0.05），干预后观察组患者的 Hb、ALB、PA 均明显高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者营养相关指标比较（±s）

表2 两组患者营养相关指标比较（±s）

组别n Hb（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）干预前 干预后P 干预前 干预后P 干预前 干预后P对照组观察组37 37<0.05<0.05 t P 94.19±11.78 92.12±12.19-1.051>0.05 102.71±13.01 114.57±12.28-4.034<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 35.08±7.34 35.42±6.39-2.213>0.05 38.17±5.72 41.12±5.65-2.232<0.05 303.45±42.17 311.22±31.27-0.900>0.05 326.17±31.92 350.56±37.33-3.021<0.05

3 讨论

3.1 “互联网+”营养教育能够提高规律门诊血液透析患者的饮食依从性

饮食依从性是指饮食行为与医护推荐的一致性。研究[5-6]表明，MHD患者普遍存在饮食不依从，不依从率为23.1%～63.6%，饮食依从性低下是MHD患者营养不良、高血钾症等多种并发症的独立危险因素[7]。MHD患者病程较长，对疾病及饮食的认识固化，以说教和灌输为主的传统健康教育中患者始终处于被动接受的地位，缺乏主动性，加之门诊患者较多，医患、护患间的接触仅限于透析时间，患者很难完全理解和接受健康教育信息[8]，即使被动接受，也很难付诸行动[9]。本研究应用“互联网+”进行营养教育，干预前两组患者的饮食依从性得分差异无统计学意义（P＞0.05），干预6个月后观察组的得分明显高于对照组（P＜0.05）。（1）“互联网+”营养教育将宣教内容分专题以小视频的形式呈现，简化了交流渠道，增加了宣教内容的直观性和可读性，提高了患者学习积极性[10]，同时不定期推送健康饮食资料供患者及家属选择性学习，利于其掌握更多合理营养饮食知识。（2）“互联网+”营养教育要求患者通过对照检查主动发现自己的不良饮食行为，鼓励患者根据宣教自制个人食谱。定期同伴经验介绍、微信提问、群直播视频讲解等整体干预措施注重患者参与，充分发挥其主观能动性，提高了患者自我饮食管理的主动性和自觉性；根据饮食测评结合实验室检查进行个性化饮食指导、建立饮食日记等个体干预措施，对患者严格执行饮食管理起到监督作用，能够促进其纠正和改善不良饮食行为[11]。

3.2 “互联网+”营养教育能够改善规律门诊血液透析患者的营养状况

MHD患者普遍存在营养不良。陈容等[12]报道，60岁以下的MHD患者49.3%存在营养不良，60岁以上的MHD患者发生率高达82.8%，营养状况能够影响MHD患者的预后，因此纠正营养不良是终末期肾脏病整体治疗不可或缺的一部分。Hb、ALB、PA都是反映营养状况的重要生化指标[2，13]，胡盼盼等[13]的研究证实，ALB和PA对MHD患者死亡具有独立保护作用[13]。本研究采用“互联网+”营养教育，通过医师、营养师、护士、同伴、患者及其家属多方参与营养教育管理，提高了患者营养知识水平和饮食依从性；利用微信及时、便捷、受众面广的优势，通过整体干预和个体干预措施，能够为患者提供精准、科学的营养饮食指导，实现了热量、优质蛋白、微量元素、液体的合理摄入和低盐、低钾、低磷饮食。研究[14-15]表明，MHD患者的运动自我效能水平较低，大多数患者对运动持消极态度，缺乏运动对MHD患者身心均有一定的负面影响，例如导致身体机能下降、营养不良等。本研究通过“互联网+”健康宣教提高了患者对运动重要性的认识，指导患者进行有计划、适度的透析间期有氧运动，有助于提高心肺功能和机体摄氧能力，进一步促进了营养状况的改善[16-17]。本研究经过6个月的干预，观察组患者的Hb、ALB、PA 均明显优于对照组（P＜0.05），说明经过“互联网+”营养教育，规律门诊血液透析患者的营养状况得到更为明显的改善。

3.3 “互联网+”营养教育能够提高规律门诊血液透析患者的生活质量

本研究中“互联网+”营养教育提高了规律门诊血液透析患者的饮食依从性，饮食结构更加合理，营养状况得到改善，从而提高了身体的舒适度；家庭成员和患者一同参与营养教育，充分发挥家庭成员的支持、监督和引导作用，利于患者精神心理状态的改善[18]；同伴支持教育和护患、医护通过微信在线互动交流，能够帮助患者掌握更多的营养知识，利于其人际关系的拓展，对生活质量的提高产生积极影响[19]；指导适合进行有氧运动的患者进行透析间期的计划性低中强度运动，改善了患者消化功能、身体不适和精神状态[17，20]。结果显示，干预后观察组的生活质量得分明显高于对照组（P＜0.05），说明“互联网+”营养教育对于提高规律门诊血液透析患者的生活质量作用明显。