基于Mini-CEX评估的情境教学在健康评估临床思维训练中的应用

覃 琴 ，郑露晴 ，吴建军 *，徐 难 ，申雨鑫

（1.衢州职业技术学院，浙江 衢州 324000；2.湖南中医药大学高等专科学校，湖南 株洲 412000）

临床思维能力是护士岗位胜任力的核心要素，是护士在整体护理工作中对疾病进行诊断、分析、推理、决策所需要的思维能力[1]。健康评估是理论与实践相结合的基础专业课，是培养学生掌握以患者为中心的评估技能，形成临床护理思维能力的核心课程[2]。以往健康评估教学采用传统讲授和示范教学，缺乏专业特点和针对性，学生缺乏系统分析问题、解决问题的思维能力，导致学生在初入临床实习或工作期间对疾病的评估和诊断往往不到位，难以早期胜任岗位工作[3]。所以如何培养学生的临床思维能力和提高实践能力是健康评估教学的重点。情境教学法是以创建临床真实工作情境为基础的一种教学方法，打破了传统局限于教材的单纯讲授法，可提高学生临床思维能力和实践能力[4]。迷你临床演练评估模型（Mini-CEX）是指在教学过程中对学生知识掌握和能力发展的一套兼具教学与评估的临床模拟工具，已广泛应用于临床教学中[5]。本课程小组以Mini-CEX评估为基础，采取情境教学模式，从课前、课中、课后导入临床情境，让学生进行多维度体验式学习，培养学生独立思考、分析和解决临床实际问题能力，为提高临床实践技能和形成临床思维能力打下坚实的基础，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取我校2019级三年制护理专业学生作为研究对象，采用便利抽样的方法抽取其中1个班作为对照组（40人），另1个班作为试验组（41人）。两组学生的入学成绩、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组学生均由相同的教师授课，保证同质性。

1.2 方法

对照组采用传统教学法进行授课，理论以课堂讲授为主，实训以教师示范为主，学生按照3～4人一组进行分组练习，教师从旁指导，根据教学大纲按要求完成教学目标。试验组采用基于Mini-CEX评估的情境教学方法进行授课。两组教学总学时相同。

1.2.1 教学内容整合 根据教学大纲将传统教学中的胸肺评估、心脏血管评估、腹部评估、神经评估等8个实训课进行整合，按照临床岗位胜任能力要求，以培养临床思维能力为目的，收集临床案例，将传统单一技能评估整合为呼吸系统、循环系统、消化系统以及神经系统4个典型临床系统评估案例，每个系统包含两个典型疾病案例，每个案例包括健康史采集、身体评估、辅助分析、评估记录4个部分，每个案例在进行身体评估时，着重突出此系统的检查，同时根据案例设计相应的临床情境，模拟患者入院评估。整个评估过程涵盖教学目标、教学内容以及实训技能等方面。

1.2.2 教学改革实施 试验组学生自由分组，以3～4人为一组，每组设置一名小组长，组长负责工作分配、资料整合和学习记录。教学过程中将情境教学融入课前、课中和课后3个阶段。（1）课前布置情境。课前1周教师发布临床案例和相关评估技能视频，小组成员根据案例创设临床情境，编写评估剧本，模拟练习操作技能。在此过程中，教师对学生练习过程中遇到的问题可采用线上主动解答的方式。在第一次布置情境时将Mini-CEX评估表发送给学生，并使用一个临床案例微视频指导学生如何使用Mini-CEX评估表。（2）课中情境演练。选取一个小组作为情境模拟对象，一名学生扮演患者，一名学生扮演护士，一名学生扮演评估员，情境演练时间为20分钟。学生根据课前发布的情境进行演练，演练主要部分内容包括问诊、体格检查和书写记录。整个过程体现教学目标、教学内容和实训项目，同时注重人文关怀能力和有效沟通。演练过程中，带教教师对演练的学生采用Mini-CEX评估表进行评估，其他未参与小组演练的学生也使用Mini-CEX评估表进行评估。小组演练结束后，按照Mini-CEX评估表的要求，由学生自评、互评和教师评价，分析优缺点，评估内容包括问诊技巧、身体评估、人文关怀、临床判断、沟通能力、组织效能、整体评价7个方面。最后由教师总结此情境演练的操作要点及注意事项，同时对学生容易犯错的操作进行亲自示范。（3）课后情境巩固。学生课后以情境演练形式录制评估视频并上传至学习平台，教师对视频进行点评，对优秀视频进行表扬，同时鼓励学生积极参与健康评估操作技能比赛、参与临床真实案例评估等活动，提高评估技能，培养临床思维能力。

1.3 效果评价

1.3.1 Mini-CEX评估 实训授课结束后，采用Mini-CEX评估内容对两组学生进行临床模拟考核，评估内容包括问诊技巧、身体评估、人文关怀、临床判断、沟通能力、组织效能、整体评价7个部分[6]，每个部分最高分9分，最低分1分。

1.3.2 临床思维能力测评 临床思维能力评价量表是宋俊岩[7]通过专家咨询法编制，该量表包括评判性思维、系统性思维、循证思维3个维度，共24个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常差（1分）”至“非常好（5分）”进行评价，得分越高表示临床思维能力水平越高。测得量表 Cronbach’α信度系数为 0.908，重测信度为 0.836。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生Mini-CEX评估得分比较

试验组学生的问诊技巧、身体评估、人文关怀、临床判断、沟通能力、组织效能和整体评价得分明显高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组学生Mini-CEX评估得分比较（±s，分）

分组 问诊技巧 身体评估 人文关怀 临床判断 沟通能力 组织效能 整体评价对照组试验组tP 6.32±0.85 7.71±0.95 8.541<0.05 6.24±0.73 6.78±0.87 5.128<0.05 7.64±0.52 8.16±0.52 8.612<0.05 7.52±0.68 7.96±0.45 10.52<0.05 6.28±0.64 8.11±0.4.3 6.785<0.05 6.22±0.53 6.58±0.72 7.135<0.05 6.89±0.72 7.21±0.77 6.812<0.05

2.2 两组学生临床思维能力得分比较

试验组学生评判性思维、系统性思维、循证思维得分和总分均高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组学生临床思维能力得分比较（±s，分）

表2 两组学生临床思维能力得分比较（±s，分）

分组 评判性思维 系统性思维 循证思维 总分试验组对照组tP 18.59±2.52 15.85±2.43 17.21<0.05 33.60±4.89 29.16±4.58 14.32<0.05 19.85±3.78 16.42±3.73 6.75<0.05 72.03±10.14 60.42±9.42 12.96<0.05

3 讨论

3.1 基于Mini-CEX评估的情境教学提高了学生的操作技能

健康评估是一门理实一体化课程，实践性很强，特别是在问诊和身体评估部分需要不断练习模拟，才能够掌握好评估技巧。本课程小组以Mini-CEX临床评估为基础进行情境教学，课前教师布置临床情境，学生以小组合作形式分析临床情境，从护士和患者角度去思考，并编写临床演练剧本，同时课前主动练习相关操作技能，在一定程度上提升了学生的学习主动性和团队协作能力。课中以小组角色扮演的形式进行临床演练，操作完成后学生进行自评、互评和教师点评，对操作重、难点进行分析总结，让学生全面理解和掌握技能要点。课后学生完成相关情境演练视频录制，纠正错误。将临床情境融入课前、课中、课后3个阶段，学生主动参与全程演练，并积极查漏补缺，提高了学生的操作技能。

3.2 基于Mini-CEX评估的情境教学提升了学生的人文关怀和沟通能力

Mini-CEX是临床结构化实践技能考核工具，采用真实临床案例进行考核，可从技能、人文、沟通、判断等方面评估医护人员的综合能力，此评估工作贴近临床，具有实践意义[8]。而在校护生临床实践机会较少，加上疫情期间进行临床见习的机会更少，所以将情境教学与Mini-CEX评估工具引入学生学习过程中，让学生主动分析Mini-CEX评估标准，在参与演练时，从不同角度思考护患关系，有意识地训练人文和沟通方面的内容，同时结合学生互评和教师点评，弥补不足之处，将人文关怀贯穿整个评估过程。

3.3 基于Mini-CEX评估的情境教学培养了学生的临床思维能力

试验组学生临床思维能力各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05）。本课题研究以学生为主，学生在课前积极参与演练分析及剧本制作，课中主动参与情境演练，课后纠正错误完成演练视频拍摄，整个过程中学生自己分析案例的要点，观看操作视频，找到操作的重、难点，再不断进行模拟练习，最后进行课堂情境演练，这个过程不仅是对健康评估知识和技能的不断理解、分析，也是对思维的一种训练，激发了学生的求知欲，提高了评判性思维能力。同时因为引用系统化的临床案例，让学生脱离了单一的思考模式，学生在一系列操作过程中思考分析如何有效利用各种检查手段对患者进行评估、沟通，使学生系统性思维得到锻炼，也激发了学生在学习过程中思考和求证的循证思维。