陈鸿猷《管见医案》证治经验探颐❋

卜菲菲， 王 鹏

(安徽中医药大学， 合肥 230012)

陈鸿猷，字长谷，安徽祁门人，生卒年不详，清代新安医学固本培元派的代表人物之一。其代表作《管见医案》载医案59则，多论及内外妇儿诸科危重急症的病证病机要点。每案诊断探本穷源，遣方用药简明切要，可资借鉴。近年来中医古籍的保护传承与整理利用工作随着“中华医藏”项目的实施已经取得了巨大进展。据《中国中医古籍总目》记载，《管见医案》是中医古籍稀有版本，其唯一版本为清代同治12年癸酉(1873)祁西陈氏刻本，藏于安徽省图书馆，目前仅《新安医籍丛刊》对其进行了收录，并未有过系统研究和总结。鉴于本书重要的文献价值和当前存世状况，整理发掘与研究《管见医案》具有重要的学术价值和传承意义。

1 辨治思想

1.1 融会各家之学，尤宗张景岳

纵观《管见医案》，陈鸿猷为医历考古今方书，重视经典，深研医理。《管见医案·自序》有言：“方脉科中，轩岐、越人、仲景诸神圣书而外，又推大家、名家诸医书。其书皆先由文理贯澈，而于三才庶物，阴阳寒暑，穷通苦乐，又体会明通。[1]”同时尊古师古而不泥古，在效法前贤的基础上灵活变通。《管见医案·医书传道说》中有言：“医道之书皆示活法，不着呆相，呆相视之皆庸流，活法视之则传道矣。[1]2”陈鸿猷尤为推崇张景岳之说，立论多取法《景岳全书》，对于理阴煎、镇阴煎、服蛮煎等张景岳之方更是应用灵活。《管见医案》中多次引用《景岳全书》的条文和经典方药，其阐发的“人身阴阳水火说”[1]1，深受张景岳思想的影响。认为“天地一大父母，人身一小天地”，天地人万物皆是整体，人与天地阴阳相通，并深入论述阴阳互根之理。他提出：“天为阳，天一生水。天位乎上，则所生之水自位乎上……水为阴，生于天之阳，则阳为阴之根”“坎水卦中尽是阳爻，离火卦中尽是阴爻，水中自有元阳真火也”。临证辨脉同样以阴阳为指导，“人之四肢右强于左，诊则沉候是其应，有尺脉为有根，沉按不绝为有根，否则为无根不吉”。基于《素问·阴阳应象大论篇》中“水火者，阴阳之征兆也”的思想，并提出：“水在上，火在下，则成既济之卦而升生；火在上，水在下，则成未济之卦而降死矣”，强调人体阴阳升降有序的观点，即“阴阳水火一体”观，所谓“无病之人，在上之火能降于下，在下之水能升于上”。

1.2 详审内外虚实，贵在诊脉

审证求因、审因论治是中医治病的基本原则。陈鸿猷临证应权衡邪正虚实、明辨标本缓急，尤其对于真假疑似的复杂病证更要如此，方不致误。如“男子年十七微热便溏”案，患者夏秋间病微热、便溏、体倦怠、不嗜饮食，前医治疗后出现腹胀如鼓不能耐的征象。如此濒危之疾，陈鸿猷细加辨证，以脉色为依据，遵张仲景“知犯何逆，随证治之”之旨，认定脉软缓者定是湿郁，非脾虚也，此乃“大实有羸状”是也。遂以燥湿健脾为治，径投香砂平胃散一剂胀散，再剂湿邪得药而下也。本案贵在抓住疾病本质治疗，药中肯綮，挽狂澜于既倒。

陈鸿猷辨证精微之处也体现于脉诊上[2]。深研脉理、凭脉辨证是临证诊断疾病的重要特色。认为脉诊是辨证和遣方用药的前提，同时也反映了医者的临证水平。《管见医案·医书传道说》即指出脉诊的重要性：“夫经无权不用，权无经不行，二者所以示人用方药治病必合症脉，若遇重症危症及疑难症，分寒热虚实之真假，则必合四诊，多凭脉而用药，舍脉则犹水母之无虾也。故方脉科贵会四诊，尤必于脉细会其真，切至得心应手之候方可言医，不容以一毫欺己而误人也。然，间有舍脉从症，又为临诊之变通焉。[1]2”

《管见医案》中以脉统证，从脉用方的医案多达51则，如“疑难症必凭脉而下药也”[1]15“症虽重脉尚无虞”[1]10等。同时对于脉象的论述也颇具特色，“诊其脉左寸、尺皆无，左关微而依稀模糊，不分至数”[1]6“脉四至，右部按之无力，左寸、关微，尺脉不见”[1]15“脉洪数，按之无力，重按渐微如无脉者”[1]25等，其中三则医案更是集中体现其脉学理论精华。如陈鸿猷指出对于产后发热要结合症脉的情况，如果是“风寒滞食症脉不虚者”，可以用消散的方法，“小虚者”可以在补中的同时进行消散，“大虚者”则必须重视顾护其本。如果不是“风寒滞食脉症”的情况，却表现出“脉虚大数滑无力”，认为这是阴阳无所附而导致的发热，故常以“六味丸料加炮姜一钱，红枣四枚煎服”，取效甚捷。又如对于“脉洪大鼓指，按之如无”的情况，陈鸿猷常投十全大补汤，加以一钱多的肉桂以收敛其脉。如果之后“脉变细脱”，则急投大剂量的参附汤峻补元阳以救暴脱；对于“脉洪大，无论按之无力或转微小”，陈鸿猷指出这是由于“阴虚阳无所附也”，选用“桂附八味丸料，候冰冷与服”。以上这些危重的证候，必须要根据脉象来进行用药，细审病机，如迷于假象则会祸不旋踵，这些都极大地丰富了中医脉学理论，为临床用脉诊辨证处治提供了新思路。

1.3 重视脾胃气血，善用温补

陈鸿猷推崇李东垣的脾胃观，临证注重顾护脾胃元气，并效法叶天士善用甘润温补之药以及血肉有情之品以补益脾胃，如用鹿角胶水烊化为丸、接服河车丸等。又如《管见医案》中记载7则儿科医案，其中“脾弱不能推送药饵之小儿外感”案[1]20，强调小儿尤其要注重顾护脾胃。小儿“肝常有余，脾常不足”。陈鸿猷指出小儿感风寒如果是“表热去后又发热”，主要是由于“表里俱虚，气不归元而阳浮于外，再热非热症也”，陈鸿猷常在六神散的基础上化裁，并加早米一匙煎补脾和胃，则阳气收敛而身凉矣。如果是热甚者则加少量升麻、知母，名银白汤。对于小儿饮食积滞，陈鸿猷认为开始适宜服用香砂平胃散，可以加上生麦芽、炒神曲之品，如果兼有肉食积滞则更加焦山楂煎服一剂。第二天不论是否消除食滞，都投以香砂六君一剂或二三剂，多应手奏效。如果因为食滞尚未服用药物而吐泻明显，则说明滞食已自行消动，这时不可服用平胃散，但投以香砂六君而愈。陈鸿猷常以此法为治每多效验，诚可效法。

同时，陈鸿猷重视日常饮食对调养脾胃之病的重要意义：“一妇年五十眩晕”案中记载：“后患之免在于调摄，补虚莫妙于米、肉，与脾胃最相宜者，药不及也，名贤苏公东坡曰：食能养人不能医病，药能医病不能养人”[1]27，这里强调饮食调理脾胃的重要性均是经验之谈，足资临证借鉴。

清代新安固本培元派医家均宗“参芪术佐姜附”的用药方法，温补扶阳之义更为明显，陈鸿猷是其中的典型代表[3]。新安医家在处理阴阳失调的具体手段上强调“扶阳益阴”，即使是阴阳两虚的病证也倡导温阳补气为先，仿“阳生阴长”之意[4]。《管见医案》中温补医案颇多，59则医案中以温补为大法的有34案。如黄土汤温阳健脾、益气摄血治疗便血案；当归补血汤补气生血治疗发热谵语案；十全大补汤加附子治疗元气大虚、浮阳于外案等[5]。陈鸿猷临证多以固本培元为大法，但绝不拘泥于此，如“侄盛殷痢疾”[1]11案：患者于秋8月患痢疾，每晚如圊二三十次，前医以温补之法误治8 d后愈医愈剧。病家请陈鸿猷来共诊，陈鸿猷以“侄口唇鲜红，面色鲜泽而带赤，脉滑大而数，色脉皆热”为据，采取清热燥湿、凉血止痢之法，虽前医切阻勿服，然陈鸿猷临证有胆有识，坚用神效东风散而获桴鼓之效。

2 临证经验

2.1 治本阴阳，善用甘温之品

陈鸿猷临证用药善用甘温之品，《管见医案》中参术同用的医案6则，参术芪同用的15则，其中补中益气汤8则，使用附子或肉桂11则。其立足于补益阳气的同时，也重视阴阳平衡，如使用《景岳全书》镇阴煎一方治疗“予季弟应晨妇头面肿痛”[1]17案。方中熟地黄滋肾水以固本，真阴充足则阳有所附，附子补火助阳，肉桂引火归元，3味药相辅相成，阴阳并补，虚阳得静，正所谓“善补阳者，必阴中求阳”。再如“予长女发热谵语”[1]14案投以当归补血汤，黄芪六钱、当归一钱乃从阳补阴之意，正所谓“善补阴者，必阳中求阴”，这些都足见陈鸿猷治病本于阴阳以及对温补之法的灵活运用。

2.2 巧用单方、验方

陈鸿猷临证善用单方验方，常以精简之方药驾驭繁杂之病症，药少力专，举重若轻，如用艾煎丸、用醋煎散、古方胜金丸等。“次男光燕呃逆昏厥”[1]4案中记载患者突发呃逆，三日夜不止，至申刻陡然发昏厥、汗大泄、两手踡曲不能伸、十指紧匕捏拳不能开、脉迟弱。陈鸿猷急投肉桂五分治疗此阳虚呃逆，以奏温阳补虚、引火归元之效，一剂而愈。“予旧尿血”[1]4案中，患者素体虚极，阳虚陷下导致尿血，陈鸿猷以单味鲜河车为丸大补气血，填精益髓，宗法“阳生阴长，生化无穷”之真谛。再如“一孕妇偶感风寒”[1]22案中，陈鸿猷强调葱豉汤对于孕妇感寒的效验，并指出：“大凡孕妇虽有表证与寒嗽，大忌表散药，犯之多至陨胎，母亦难保，惟葱白皆能治之，且于胎无害”。

2.3 四时辨证，因时给药

天时气候之变化会直接影响到疾病，故陈鸿猷认为医贵变通，因时给药、药证相合才能收到应有的效果。如“山口广生弟之子不言不语不能动”[1]5案载，一患者向来喜欢游猎，夏秋间患重病，治疗月余效果不佳，卧床8 d不食不语，且不能扶动，动则瞑眩。前医补泻温凉法齐用皆无效。陈鸿猷细察病情，判断夏秋季节湿热明显，雨水较多，加之患者喜欢游猎，诸多因素导致容易被湿热病邪侵犯。诊其脉惟左边关脉数实大，按之如大豆一粒，搏指有力，遂以龙胆泻肝汤清泄湿热，是谓药证相合。上清肝胆实火，下泻肝胆湿热，切中病机直达病所，服2剂获效。后以六味地黄汤善其后以滋补肝肾之阴，此案为名方龙胆泻肝汤成功运用的范例[7]。

3 典型病案

3.1 舍症从脉之衄血案

予先大人，幼年贫甚，艰衣鲜食，事耕锄，十五六岁时暑月种植得衄血症，自此每夏秋之交便衄作。数年后，服贾远涉，夏秋间于衄症外渐加肢冷，便燥如羊屎，口中干热有细疮，自以为火热，以黄连切片接坎以一二片含之。23岁在广州佛山镇茶行时，有一医同行伴住多月，见大人口屡动问：“食何物？”答云：“黄连片。”兼告以数症。医诊其脉迟微，为之一惊，约诘朝复诊开方，乃以熟地三钱，焦白术三钱，炙甘草一钱五分，牛膝三钱五分，山药二钱，熟附子二钱，炮姜二钱、肉桂一钱，教以水煎候冷服，接服10剂当愈。遂服至6剂诸有大效，10剂果愈。自后夏秋间衄及诸症将作遂照方煎服2剂，或一年一服或二三服皆效。为阴盛于下，迫阳于上，犯其清道，用引火归原法也[1]3。

按：疾病千变万化，病情复杂多样，最多真假疑似，而治病求本是中医治病的基本原则。本案患者因便燥如羊屎，口中干热有疮，被误诊是火热致衄。陈鸿猷凭“脉迟微，肢冷”诊断为真寒假热之证，并遵《素问·至真要大论篇》“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”之训，以引火归元立法，故用熟地黄补五脏之真阴、填髓益阴；牛膝补益肝肾，引诸药下行。在大量滋培肾水药物之中，佐以熟附子、肉桂、炮姜之品温阳散寒，取“阴中求阳”之意。热药冷服防止寒热格拒，属“治寒以热，凉而行之”，诸药合用寒邪消散、真阳归宅而火自平也。正如《景岳全书·传忠录阴阳篇》所言：“阴根于阳，阳根于阴，凡病者有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之……又如引火归源，纳气归肾，从阴引阳也，此即水中取火，火中取水之义。[8]3”

3.2 舍脉从症之呕吐案

壬申年8月朔日，有族侄镇序，曾读书入庠，年二十三。来诊面色鲜泽，唇红，精神微不如旧。言“近日胸膈不利，甚则痛如刀割针刺，前日至今呕吐清水，继呕黄水，味带苦，其水着地，内有淡红碎肉二三十点，大者如苦株，小者如蓖麻子，日夜吐出10余次，皆如是，村人以为奇症未经闻见者”。予诊其脉四至，右部按之无力，左寸、关微，尺脉不见。予曰：“例云：上部有脉，下部无脉，其人当吐不吐者，死”。遂据脉用温胃止呕小剂，头煎甫饮毕，予忽忆《医通·胃脘痈篇》，即止其次煎曰：“此宜舍脉从症，先治标”。换用《金匮》排脓散：桔梗一钱，炒白芍一钱，炒枳壳五分，煎冲鸡子黄一个。服两剂而吐止，胸痛亦十愈八九，脉仍如前而微肿，左肿较重。又换用八珍，加黄芪、陈皮、半夏、金银花4剂而诸症痊愈[1]15。

按：《景岳全书·脉神章》中有云：“凡治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从症者，盖症有真假，症有真假，凡见脉症有不相合者，则必有一真一假隐乎其中。[8]54”本则医案记录了陈鸿猷反复思量和取法试探的过程。患者胸膈不利，甚则痛如刀割、针刺，时犯呕吐。陈鸿猷原先凭脉辨证，投以小剂量温胃止呕之品，后又再次揣度病情，认为本案患者吐结脓尚系轻症，宜舍脉从症，先治标遂改投《金匮》排脓散，2剂而吐止，后以八珍汤加黄芪、陈皮、半夏、金银花4剂而诸症痊愈。可见只有全面分析四诊信息，灵活辨证才能避免误诊误治。纵观本案，陈鸿猷临证用药反复斟酌，不可谓不慎重。排脓散方药精简，往往容易被忽视甚是可惜，而陈鸿猷巧用此方治疗疑难杂症，确是阅历有得之见。诚如其在《管见医案·医书传道说》中所云：“然间有舍脉从症，又为临诊之变通焉。[1]2”案后陈鸿猷详细阐述不同程度的呕吐具体应该如何治疗。本案患者属于轻症，故使用排脓散治其标。如果是吐结脓如蚬肉，而痛甚无休歇者则为重症，可用射干汤或用犀角地黄汤加银花、连翘。吐止后可以服用原方太乙膏丸，每服10余丸。虚体虚弱者可以用八珍汤加黄芪、银花、连翘予以调补。

4 结语

《管见医案》集中体现了陈鸿猷行医40余年学术思想和临证经验，59则医案内容可谓医案遗珍。本书脉案精简，立意深远，有案有方，有继承有创新，对于固本培元学说的发展具有拓展性的贡献，同时对后世医家临证具有重要的指导意义，值得进一步研究。新安医学多临床大家，注重实践经验总结，以古籍的形式留存了大量医案，为中医药学术传承发展做出了重大贡献。发掘整理与研究《管见医案》，既能促进这一新安珍本医籍的流传与保护，又便于后人从新安医籍宝库中汲取更多前人的经验，可为当下中医药防治重大疑难疾病提供有益的启示。