慢性肾脏病患者疫苗接种的体会

王朝晖 陈晓农

慢性肾脏病(CKD)已经成为目前影响民众健康的一种常见病,如何延缓CKD进展,提高患者生活质量,延长生存时间,是我们面临的一个重要问题。预防感染,控制感染是其中的重要环节,一方面感染可能促进CKD的发生发展,另一方面某些病原体的感染会严重影响肾脏病的药物疗效和终末期肾衰竭血液透析的进程。因此,肾脏科医师在面对感染时,除了使用被动免疫疗法和抗感染治疗外,有条件时更可以未雨绸缪地给患者添加一些主动免疫措施,避免某些感染的发生。

主动免疫即疫苗接种,给CKD患者接种疫苗使之产生获得性免疫力的一种措施,CKD患者对于接种疫苗的要求,应该是安全和有效;对于接种疫苗的选择,应该是针对那些可能影响CKD发生发展或者治疗的常见仅感染性疾病。原则上应该是有的放矢但切忌数量太多,数量太多不利于管理,也会导致患者依从性下降。

乙型肝炎疫苗

乙型肝炎(简称乙肝)疫苗是迄今为止研究最多最深入也是最值得推荐给CKD患者的一个成熟疫苗。首先,因为我国是乙肝病毒感染大国,2006年调查估计有9300万乙肝表面抗原携带者,2014年调查估计数量为7 000万,而此时我国已推广接种乙肝疫苗达22年。其次,乙肝病毒不但可引起慢性肝炎、肝硬化和肝癌等肝脏疾病,也会导致乙肝病毒相关肾炎,血管炎等,更可能影响某些药物的治疗和透析进程。第三,乙肝疫苗安全性高,不良反应罕见,效果稳定,是性价比极高的疫苗,这是由于乙肝病毒的结构是环状DNA病毒且大部分为双链,稳定性相比单链RNA病毒好得多,变异较少且速度慢。

目前有两种乙肝疫苗,分别为重组酵母乙肝疫苗和重组中国仓鼠卵巢细胞乙肝疫苗,根据2019年中国慢性乙型肝炎防治指南推荐,普通成人按照0、1、6月每次20 μg接种,方法为上臂三角肌中部肌肉内注射。对于免疫功能低下者建议增加接种剂量,对于三针无应答者再增加接种一次(三加一法)。瑞金医院肾内科早年对CKD患者接种乙肝疫苗后统计发现,CKD 1～3期患者“三加一法”接种后具有保护作用的乙肝表面抗体阳转率达89.7%,而CKD 4、5期患者“三加一法”接种后抗体阳转率为36.7%,抗体阳转率和肾脏病严重程度、机体免疫功能、年龄、糖尿病、营养状况和透析等多种因素有关,有抗体应答者其保护效果可达30年。因此,CKD患者如乙肝病毒全套血清标志物为阴性,建议尽早接种乙肝疫苗。

新型冠状病毒疫苗

新型冠状病毒(简称新冠病毒)是2019年12月才发现的一种高传染性病毒,其可导致急性呼吸道感染,严重者可发生重症肺炎和急性呼吸窘迫综合征。由于其高度传染性迅速导致全球疫情的发生,疫苗的研发也争分夺秒地开展,不到一年时间即有多种疫苗研发成功。

新冠病毒是单链RNA病毒,因此从其诞生那一刻起,就注定新冠病毒是一个快速高度变异的病毒,在两年多的全球传播中出现了多个变种,主要有Delta和Omicron,而Omicron的传染性是新冠病毒出现后最厉害的一个变种。截止2022年3月的数据显示,上海地区感染者中Omicron导致的无症状感染者病例多而重症者较少,其可能的主要原因：一是病毒的变异,二是国内民众广泛接种新冠疫苗所带来的好处。

据对瑞金医院医联体成员单位的回顾性统计发现,CKD 1～4期接种新冠疫苗达2万例以上,透析患者亦达500例以上,其中并无明显严重不良反应,因此我们推荐在患者自愿的基础上,只要不对新冠疫苗过敏者尽可能接种三针,以避免出现严重感染和CKD加速进展,减少死亡率。

其他相关疫苗

一直以来呼吸道感染和CKD的发生发展关系密切,部分感染还影响着肾脏病的治疗,因此在临床实践中我们还向CKD患者推荐流感疫苗和肺炎疫苗,上述两种疫苗同时接种后更有协同作用,流感疫苗需要每年接种,事实上也确实有部分长访患者在坚持,他们的CKD病情比较稳定。但原本可以直接处方的包括乙肝疫苗在内的多种成人疫苗目前都归口到社区医院接种,因此患者的接种更需要依赖医师的宣教和患者的自觉。

与血液透析有关的感染包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒及肺结核等,除了乙肝疫苗已经成功研发外,后四者都还处于反复临床试验阶段,其中丙型肝炎病毒和艾滋病毒都是变异大的RNA病毒。上述疫苗一旦研制成功,也推荐CKD 3期及以上患者接种。

总之,CKD患者有针对性地选择部分不良反应小,与CKD发生发展或治疗相关的疫苗接种,防患未然,是一件利大于弊的主动免疫措施,值得在未来的肾脏疾病诊治中逐渐推广。