医生为何总让你“拍个片子”

精准医疗，影像先行。对于疑难病症，一个患者的胸部、腹部、盆腔的CT 或磁共振检查图像就达5000 多张。从这些黑白的图像中，诊断医生们像侦察兵一样，通过蛛丝马迹寻找危害人体健康的病灶和元凶。

影像相当于临床医生的眼睛

2010 年，邵雪（化名）的父亲在体检时发现肝脏小结节，经过一系列影像检查，被确诊为肝癌。

由于患有数十年的乙肝病毒感染史，且有明显肝硬化，邵雪父亲确诊时已经“错失”手术切除治疗的机会。但幸运的是，因为及时通过CT 和磁共振等影像手段的精准检测，老人家的两个病灶为小病灶，属于早期肝癌，依然可以采用射频消融这种微创治疗手段。

通过每半年一次的肝胆特异性MRI 对比剂增强磁共振和积极治疗，十余年来，邵雪父亲的生活质量并没有受疾病影响。

但并不是每一位肝癌患者都有邵雪父亲的这份幸运。

在中国，原发性肝癌是第4位常见恶性肿瘤及第2 位肿瘤致死病因，在全国人口平均寿命以下恶性肿瘤死亡原因中更是排在第1 位。

由于肝脏是一个特殊的器官，它对疼痛极不敏感，所以当患者因为肝区疼痛来院就诊时，大多数已经进入肿瘤的中晚期甚至已经全身播散转移。

“早期肝癌的5 年生存率可以达到70%，中期才30%，如果是晚期那就更低了。”中山大学中山医学院院长、中山大学附属第一医院副院长、肝胆胰外科中心学科带头人匡铭说，对患有慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染、肝硬化等肝癌风险人群的早期筛查、早期诊断及早期治疗，是提高肝癌远期预后的最有效方法之一。而影像技术对肝癌的早期诊断、精准治疗发挥着至关重要的作用。

“影像相当于临床医生的眼睛。”匡铭回忆起20 多年前当实习医生时，当时的CT 技术下横断面只能看到1 公分以上的肿瘤，而且对于肿瘤是否侵犯周围小血管、有没有小的转移等细节是发现不了的。那时，外科医生经常会遇到肝脏打开后却发现手术做不了的情况。但如今，影像技术既能精准定位肿瘤的位置、大小以及与周围结构的关系，也能实现肿瘤分级的定性诊断，为能否手术，手术方式、手术范围、手术入路提供重要的参考。

影像医生可不仅是“拍片子的”

作为中山大学附属第一医院医学影像学教研室主任、医学影像科主任及放射诊断科主任，冯仕庭在影像科工作20 余年。

“实际上，‘拍片子’或者操作机器是我们影像人非常重要的工作，但并不是全部的工作。”冯仕庭说，如果以一个企业的前台、中台和后台来比喻，那么患者口中“拍片子”“操作机器”的技术人员就是“前台”，他们负责给患者进行特殊造影、CT、MR 检查和介入治疗的机器操作，确保摄影质量；“中台”是负责登记数据录入、患者身体情况评估、静脉留置针、给患者讲解检查注意事项的医辅人员；而坐在密布着隔断的工作间里，在电脑显示器上一幅接一幅地调动着黑白图像的诊断人员就是“后台”，负责分析影像，书写影像诊断报告。

“这些诊断医生是影像科的‘幕后英雄’。”冯仕庭说，患者拿到一纸报告背后，影像诊断医生要分析几百甚至上万张图像，并结合数据与临床资料，判断患者有没有影像学上的异常，并对异常情况进行准确定位与定性诊断。

“要告诉患者有没有异常，疾病在哪里，是不是肿瘤，肿瘤跟它周围结构的关系如何，等等。”冯仕庭说。

在中山一院医学影像科，平均每个诊断医生一天要审阅数十名甚至上百名患者的影像报告。而对于疑难病症，一个患者的胸部、腹部、盆腔的CT 或磁共振检查图像就达5000 多张。从这些黑白的图像中，诊断医生们像侦察兵一样，通过蛛丝马迹寻找危害人体健康的病灶和元凶。

精准医疗，影像先行

过去10 年，肿瘤的精准治疗发展迅速，新兴研究技术和手段的不断涌现正颠覆癌症诊疗的理念和模式，而影像技术的发展迭代也正助力着肝癌的精准治疗。

冯仕庭仍记得，2005 年中山一院引进第一台64 排CT后，成功地检查出了数毫米的肿瘤。“CT 1 毫米的层厚不仅为疾病的诊断提供了非常高的分辨能力，也为小病灶的检出提供很大的便利”。

不久之后，磁共振成为“发展主流”，且每隔一两年就会有新一代技术出来。

精准医疗，影像先行。冯仕庭认为，影像技术发展的目标是实现“精准快”，为实现对疾病的快速诊断、精准评估提供便利，实现看清原来看不清的、看见原来看不见的“虚拟病理”的新境界。

目前，中国每年约有41 万新发肝癌患者。和邵雪父亲一样，他们与肝癌的对抗注定是一场漫长的战争。但在这场战争中，无论医生还是患者，没有人想要放弃。

《“健康中国2030”规划纲要》提出，要在2030 年把我国恶性肿瘤的总体5 年生存率提高15%。

对此，匡铭认为，医院层面要建立以疾病为中心的MDT模式（多学科诊疗模式）；行业层面，要做到“左手指南，右手指控”，以国家卫健委的疾病治疗指南为基础，在达成疾病诊疗的共识基础上，还做指控质控的指标。之前指南告诉你应该这样做好，从指控来讲就告诉你必须这样做，但重要的是在根源上降低。在中国，85%的肝癌都是由乙肝引起的，提升乙肝疫苗接种率才能从根源上得到有效提升。

在冯仕庭看来，对高危人群进行更精准的慢性病管理和肝癌筛查尤为重要。他建议，对乙肝患者或者长期酗酒的人，要进行肝胆特异性MRI对比剂增强磁共振的检查，这样可以对肝癌发病的高危人群进行准确的风险分层，指导他下一步的随访。