不同输注时间间隔对重症创伤性失血患者凝血功能的影响

王汲文 朱秀英 张成新

重症创伤性失血为常见危急重症，有病死率高、进展快、病情复杂、起病急等多个特点[1]。目前，输血是临床救治严重失血者的主要方式，以往常规性输血是以血浆、红细胞（Red blood cell，RBC）等悬液输注为主，但在临床实际应用中存在限制[2]，故需寻找更为有效的治疗方案。研究显示，严重创伤者在大量输血后具有凝血功能降低的风险，使出血量无法得到有效控制，凝血功能异常发生概率较高，极易导致血液浪费[3]。新鲜冰冻血浆在特定条件下融化至少量冰渣时取出，离心移除上层血浆，遗留难以溶解的白色沉淀物为冷沉淀（Cryoprecipitate，CP），而输注上述沉淀物即为CP 输注[4]。CP 内含多种凝血因子，可预防凝血功能异常，故输注血液时辅以CP 效果更佳[5]。目前临床关于CP 输注时间尚无统一标准，且相关研究较少。本研究选取重症创伤性失血者113 例，旨在分析不同输注时间间隔的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性收集我中心血站2019年1月～2020年11月113 例重症创伤性失血患者的临床资料，依据不同CP 输注时间分成A 组和B 组，A 组（56 例）：第1 袋RBC 悬液与第1 单位CP 输注时间间隔≥3h；B 组（57 例）：第1 袋RBC 悬液与第1 单位CP 输注时间间隔＜3h。A 组：男28 例，女28 例，年龄33～55 岁，平均（44.17±5.20）岁，15例颅脑外伤、30 例多发外伤、11 例肝脾破裂，失血量1 151.1～1 266.3ml/24h，平均（1 208.67±28.76）ml/24h；B 组：男27 例，女30 例，年龄33～54 岁，平均（43.26±4.95）岁，13 例颅脑外伤、32 例多发外伤、12 例肝脾破裂，失血量1 155.3～1 275.6ml/24h，平均（1 215.41±29.95）ml/24h。两组年龄、性别、创伤种类、失血量等一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：存在严重创伤史者，且发病3h 内出血量超出50%血容量或者24h内丢失1 个自身血容量者；需要输血，且治疗前未采取相关抗凝干预者；受伤至入院20min～2h 者；年龄大于18 岁者；病历资料完整者。

排除标准：伴显著凝血功能障碍者；合并糖耐量异常或糖尿病者；心、肾、肝等脏器功能显著异常者；妊娠期或哺乳期女性；处在无法复苏的临床状况者；预计生存时间＜24h 者。

1.3 方法两组在入院后实施常规急救处理，即快速建立静脉通道，予以有效吸氧，给予心电图、脉搏等多个生命体征监测，同时给予降压、限制性液体复苏、抗感染、手术等治疗。基于上述急救处理措施实施CP 输注（我中心血站制备），分别自200ml、300ml、400ml 全血中将血浆分离，制备有效CP，分别装至每袋1U、1.5U、2U，容量控制在20～30ml；将制备好的CP 储存待用，注意储存时间不可超过12个月；CP 输注前，选取血型相同的CP 放置在37℃融浆机内融化，维持5～10min；由输血科对CP 予以核对，确认无误后由输血责任人员取走，同时予以输注治疗。两组均为入院2h，且RBC 悬液的输注时间无差异，但两组CP 输注时间不同。输注期密切观察患者病情变化、出血状况以及凝血指标变化等。

1.4 观察指标对比两组输注6h 的止血成功率、病死率。止血成功标准：出血停止、病情稳定，否则为未成功止血。对比两组24h 输血量（即RBC 悬液用量与血浆用量）、并发症发生率[即急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）、弥散性血管内凝血（Dessiminated intravascular coagulation，DIC）、多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）]。对比两组输注前，输注3h、6h 凝血四项指标变化，即血小板计数（Platelet count，PLT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）。检测方法：收集晨起空腹2ml 静脉血，高速离心，全自动凝血分析仪测定凝血指标水平。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，方差齐并近似符合正态分布，以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病死率和止血成功率比较B 组病死率为1.75%，低于A 组的16.07%，止血成功率为96.49%高于A 组的82.14%（P＜0.05），见表1。

表1 两组病死率、止血成功率比较[n(%)]

2.2 两组24h 输血量比较B 组24h 血浆用量、RBC悬液用量均少于A 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组24h 输血量比较(±s，U)

表2 两组24h 输血量比较(±s，U)

注：剔除死亡病例

组别 例数 血浆用量 RBC 悬液用量A 组 47 9.53±1.41 9.19±1.50 B 组 56 8.14±1.42 8.01±1.13 t 5.198 4.702 P＜0.001 ＜0.001

2.3 两组凝血四项指标比较输注前两组PLT、TT、APTT、PT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组输注3h、6h 的PLT 高于A 组，TT、APTT、PT 低于A 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组输注前，输注3h、6h 凝血四项指标比较(±s)

表3 两组输注前，输注3h、6h 凝血四项指标比较(±s)

注：剔除死亡病例

组别 例数 PLT（×109/L） TT（s）输注前 输注3h 输注6h 输注前 输注3h 输注6h A 组 47 39.50±8.68 46.28±5.09 55.16±6.11 29.78±5.21 23.56±3.35 18.62±3.98 B 组 56 38.62±7.31 56.12±5.27 63.87±6.54 30.02±4.69 20.61±3.18 14.30±3.56 t 0.559 9.586 7.283 0.246 4.576 5.812 P 0.578 ＜0.001 ＜0.001 0.906 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 APTT（s） PT（s）输注前 输注3h 输注6h 输注前 输注3h 输注6h A 组 47 80.63±8.30 67.14±5.99 49.71±8.75 24.63±3.89 20.24±2.76 17.04±3.31 B 组 56 81.50±7.82 59.66±6.48 39.42±9.54 25.75±4.11 17.38±2.95 12.11±3.02 t 0.547 6.039 5.661 1.411 5.046 7.898 P 0.586 ＜0.001 ＜0.001 0.161 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组并发症发生情况比较B 组并发症发生率为3.57%，与A 组的6.38%相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

重症创伤性失血为临床常见病，以血容量下降、大量出血为主要临床表现，需大量输液和输注RBC 来增加血容量，以免发生休克[6]。以往常规输血极易下调稀释性血小板、凝血因子等，致凝血障碍，提高止血难度，浪费血液，而CP 内富含纤维粘连蛋白、纤维蛋白原及血管性血友病因子等，其在大量出血者输注止血治疗中发挥积极辅助效果，充分补充凝血因子，调节凝血作用，挽救患者生命[7，8]。重症创伤性失血者失血量较多，凝血因子被大量消耗与丢失，在输血治疗期间，库存的血液中有少量不稳定凝血因子极易随保存期延长而丧失活性，导致止血效果欠佳。CP 输注通过补充多个凝血因子，纠正异常凝血，提高单核巨噬细胞清除免疫复合物和细胞等物质，从而促进创面愈合[9]。目前重症创伤性失血者在输血时关于CP 输注时间的研究仍然较少，仍具有CP 输注时间以及不同输注时间的作用机制不明等不足。

第1 袋RBC 悬液与第1 单位CP 输注时间的间隔＜3h 更能确保CP 中凝血因子活性的有效性，从而发挥更为有效的凝血功能，同时增加血小板黏附作用，加快可溶性纤维蛋白变为固状纤维蛋白，提高血浆内凝血因子水平，增加血小板凝聚效果，从而有效控制出血，保障疗效，降低病死率。故间隔＜3h 应用于严重创伤失血者的输血治疗，可提高止血成功率，降低病死率，同时改善凝血功能。第1 袋RBC 悬液与第1 单位CP 输注时间的间隔＜3h 能明显优化血小板作用，降低凝血功能障碍的发生率，便于控制出血，减少输血量；而间隔时间≥3h 对凝血功能改善作用较弱，无法有效控制出血，使RBC悬液用量和血浆用量增多。因此第1 袋RBC 悬液与第1 单位CP 输注时间的间隔＜3h 应用于重症创伤性失血者输血治疗能明显减少RBC 悬液与血浆用量，避免血液浪费。此外，本研究显示，间隔无论是≥3h 还是＜3h 均无明显并发症，安全性较高。

综上所述，第1 袋RBC 悬液与第1 单位CP 输注时间间隔＜3h 治疗重症创伤性失血者可提高止血成功率，优化凝血功能，减少输血量，降低死亡率，同时保障安全性。但本研究为回顾性研究，以病历资料为主，缺少临床前瞻性动态监测结果。