超声引导下血管腔内成形术治疗内瘘血栓性闭塞效果研究

许映斌 林腾 夏郁彬

自体血管动静脉内瘘是尿毒症患者进行血液透析治疗的首选。尿毒症患者自身血管条件差时，人工血管动静脉内瘘就成为首选的血管通路，但随着透析时间延长，无论自体血管内瘘还是人工血管内瘘，均会逐渐出现管壁增厚、钙化、狭窄，直至血栓闭塞，严重影响血液透析的治疗效果，甚至失功[1]。经皮血管腔内成形术（PTA）已经成为治疗内瘘狭窄的一线方案[2，3]。近年来，我院医联体单位开展超声引导下经皮PTA 治疗内瘘血栓性闭塞，疗效明显，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾分析我院医联体单位汕头潮南医院2020年6月～2021年3月采用PTA 治疗的内瘘血栓性闭塞患者14 例，其中女5 例，男9 例，年龄32～66 岁。人工血管5 例，自体动静脉内瘘9 例，患者均因血管无法透析行超声检查发现通路血栓性闭塞。均行溶栓治疗，其中11 例溶栓失败，3 例再通后第2～3 天再次闭塞，分别在闭塞后3～5 天行PTA 去血栓。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与耗材GE LOGIQ E9 彩色超声诊断仪，PTA 球囊导管套装购自美敦力（上海）管理有限公司，选择直径6mm 球囊。

1.3 方法患者仰卧位手外展，术前超声检查再次确认血栓位置，选择穿刺入口，入口位于病变血管通路的近心端，距血栓大于50mm，选择穿刺的目标静脉要与病变血管通路相连，走行尽量平直，方便超滑导丝推进。常规消毒铺巾，穿刺点皮下麻醉，超声引导下经皮穿刺目标静脉，置入短导丝，沿短导丝置入6F 鞘管作为手术操作通道。抽出短导丝，注入含3 000U 肝素钠盐水5ml 后，经鞘管置入超滑导丝，超声引导下捻转推进超滑导丝，经过血栓段血管，过瘘口入桡动脉直至肱动脉，固定超滑导丝。超声引导下1%利多卡因溶液5～10ml 注射血栓段血管外软组织行局部麻醉浸润，沿超滑导丝推进球囊，穿过血栓，球囊头端过瘘口后固定，连接球囊扩张压力泵（泵内充满生理盐水），在超声监视下逐渐加大压力至球囊爆破压值，不要超过爆破压值，可见血栓被逐渐压扁消失，管腔逐渐增大（见图1），有狭窄处可见狭窄“腰部”逐渐变平，每次维持0.5～1min，然后释放压力，重复2～3 次。自体动静脉内瘘血栓段及狭窄部位均须扩张，人工血管整条均要扩张去栓，出口静脉端有无狭窄均给予扩张，结束后可见充满血栓、萎瘪的血管充血饱满（见图2），有搏动，管腔内未见血栓。确认管腔内血栓消失，血流通畅后，逐步退出高压球囊、超滑导丝及鞘管，穿刺口加压包扎。患者术后第1 天均行超声复查，观察管腔血流通畅情况。

图1 人工血管管壁与球囊间血栓被碾压

图2 球囊扩张去栓后，血栓消失，血流通畅

2 结果

14 例患者均成功去除血栓，管腔血流通畅，均能正常进行血液透析。9 例自体动静脉内瘘患者，随访6 个月，3 个月和6 个月通畅率分别为100.0%（9/9）和88.9%（8/9），4 个月后1 例 狭 窄再 次 行PTA，距今7 个月仍通畅。5 例人工血管患者3 个月和6 个月通畅率分别为60.0%（3/5）和40.0%（2/5）。2 个月后，2 例人工血管再次闭塞，其中1 例外院重新置管，1 例颈内静脉置入长期透析管；1 例5 个月时闭塞，再次给予PTA 去栓至今仍然可用。术中和术后均有不同程度肿胀和轻度疼痛，涂抹喜辽妥后，肿胀逐渐消退。1 例人工血管可见管外少量积血，4 例穿刺针眼处渗血。

3 讨论

内瘘血管是血液透析患者的唯一透析通路。随着透析时间的增加，内瘘管壁增厚、钙化狭窄、患者血压过低、血液高凝状态等原因都会引起通道血栓形成甚至闭塞。内瘘闭塞必须及时清通或另外置管透析，但另外置管透析增加患者风险和负担，浪费血管资源，所以及时清通是最好的选择，既能减轻患者痛苦又能保护有效的血管资源。本研究中，通畅血管有11 例患者溶栓失败后及时给予PTA，2 天内给予血液透析，流量充足且顺利完成。3 例患者术前给予颈内静脉置临时透析管，增加了患者痛苦和负担。

临床对于动静脉内瘘闭塞的解决方法有物理按压、头静脉留置针溶栓、外科手术取栓、数字减影血管造影（DSA）下穿刺肱动脉置管溶栓和取栓[4～6]。上述手术均需注射大量尿激酶，导致患者出血风险增大，手术创伤增加，且血栓脱落有肺栓塞的风险。血栓闭塞多伴有狭窄，单独溶栓有无法去除狭窄的风险。DSA 下操作，造影剂对患者有毒副作用，射线对医师和患者均会造成损伤。

本研究14 例患者均采用超声引导下从病变血管近心端置入6F 鞘管，超滑导丝通过鞘管进入静脉逆血流方向穿过血栓；PTA 球囊扩张从血栓的远心端开始，通过球囊高压压力把血栓碾碎；去除近心端血栓时，球囊的尾部超过血栓近心端2cm，术中注入3 000～10 000U 肝素钠生理盐水，有助于抗凝及溶栓，鞘管置于近心端，可防止手术过程中血栓脱落流向心脏，避免肺栓塞，本研究病例均未发生肺栓塞。

由于动静脉内瘘血栓性闭塞动脉血流被截断，近心端头静脉和贵要静脉血流来自侧枝静脉，无动脉血供，且静脉管腔细小而且无张力，穿刺难度大。有4 例皮下局麻后，静脉管腔受压塌陷，我们通过近心端绑绷带、适度局麻、超声引导下精准轻巧的穿刺得以解决。穿刺成功后进短导丝，再次确定在静脉内后，进6F 导管鞘。14 例患者血栓近心端均有大小不等的浅静脉分支，导丝推进时很容易进入侧枝静脉，10 例在超声监视下不断调整和捻转导丝，才能进入血栓闭塞的血管，4 例通过导管鞘硬鞘和KMP 引导进入血栓闭塞血管。

本研究14 例患者术后均通畅，血管通路未见血栓和狭窄。1 例患者去除血栓后，二维超声看到静脉搏动，但彩色多普勒无法显示血流信号，通过导管鞘回抽可见出血，考虑鞘管处血流受阻，将鞘管退出部分，彩色多普勒显示血流信号饱满，血流通畅，发现原鞘管尖处静脉偏小，给予扩张。

2017年Bermudez 等[7]研 究得 出Angio-Jet 机械去栓治疗人工血管动静脉内瘘血栓性闭塞技术成功率达93%，3 个月和6 个月通畅率分别为52%和41%。本研究14 例患者PTA 术后手术成功率为100.0%（14/14），总体3 个月和6 个月通畅率分别为85.7%（12/14）和71.4%（10/14）；自体内瘘血栓性闭塞6 个月通畅率88.9%（8/9），人工血管血栓性闭塞3 个月和6 个月通畅率分别为60.0%（3/5）和40.0%（2/5）。自体动静脉内瘘效果明显好于人工血管，这与上述研究结果基本相符。

本研究由于病例样本少，随访时间短，存在一定局限性，但手术成功率为100.0%，自体动静脉内瘘6个月通畅率为88.9%，总体3 个月和6 个月通畅率分别为85.7%和71.4%，说明疗效显著。PTA 后透析通路及时可用，避免重新置管，保护有限的血管资源。

综上所述，超声引导下PTA 能够有效及时治疗内瘘血栓性闭塞，能节约血管资源，手术创伤小、恢复时间短、经济、安全有效，值得临床推广应用。