子宫下段平行垂直压迫缝合术在凶险型前置胎盘产妇中的应用价值

周畅 栾雪峰 陈大立 陆件

凶险型前置胎盘（Pernicious placenta previa,PPP）指有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，其发生胎盘植入的危险约为50%[1]。近年PPP 的发生率逐渐增高，被认为是以往高剖宫产率带来的后果。PPP 产妇的手术平均失血量达2 500～3 000ml，死亡率高达7%[2]。前置胎盘作为引起孕晚期产后出血的主要原因之一，其手术方法与产妇的术中出血量以及预后相关。因此，对于手术方法的选择以及改良是目前抢救凶险型前置胎盘的迫切要求[3]。本研究选取2017年4月～2020年12月在我院产科、由本医疗组救治的PPP 病例，以不同的手术方法为切入点，以术后出血量、凝血功能恢复情况、子宫是否保留、住院时间等数据作为分析目标，来探讨PPP产妇采取不同手术方式对其预后的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料筛选2017年4月～2020年12月在我院产科门诊接受孕期规范化管理，包括孕期积极纠正贫血、术前B 超和MRI 检查、髂内动脉或子宫动脉预置管等在内的多学科系统化管理，并采用常规剖宫产方式分娩的PPP 产妇34 例作为对照组。筛选同期在我院接受上述孕期规范化管理，并采用常规剖宫产方式+子宫下段平行垂直压迫缝合术生产的PPP 产妇25 例作为实验组。PPP 的诊断标准：剖宫产后再次妊娠者超声诊断为胎盘附着前壁疤痕处，术中证实原子宫下段疤痕处有胎盘附着，术后的子宫切除标本病理报告有胎盘植入。常规手术方式包括：多种止血缝合法（“U”形缝合、“8”字缝合、B-lynch 缝合）、Bakri 球囊填塞术、子宫动脉和髂内动脉栓塞术+双侧子宫动脉上行支结扎。子宫下段平行垂直压迫缝合术通过纵向压迫子宫弓状血管，使血流减少、局部血栓形成而止血。其操作要点：进腹后，子宫切开胎儿娩出前下推膀胱至宫颈内口，充分暴露子宫下段，由子宫颈内口处或超过宫颈内口、右侧缘内侧0.5～1cm 处进针，经宫腔至子宫后壁相应位置肌层内，在肌层内垂直向上潜行1～2cm 后自前壁出针，自下而上，可缝合2～3 针，针针交S 锁。同法缝合对侧后分别打结。

1.2 方法将两组产妇年龄、孕周、胎盘厚度、胎盘植入评分（PIS）、手术时间、术中出血量、术中输血量、术后出血量、子宫保留率和术后住院时间进行比较。统计并比较两组产妇凝血指标（PT、APTT、Fib、FDP、AT-Ⅲ）。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0 和Office 2007 Excel统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。两组间均数比较采用方差分析和独立样本t检验，如果两组样本数据方差分析不具有方差齐性，则使用非参数Mann-Whitney U 检验进一步校正。两组率的比较使用非参数χ2检验（Fisher 精确概率法）。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组产妇的年龄、孕次、产次、孕周和胎盘厚度相比差异均无统计学意义（P＞0.05），两组产妇的PIS 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

组别年龄（岁） 孕次（次） 产次（次） 孕周（天） 胎盘厚度（mm） PIS 评分（分）对照组（n=34） 32.2±5.6 3.4±1.1 2.1±0.5 253.1±10.4 41.7±13.3 4.3±2.2实验组（n=25） 31.4±4.7 3.5±1.4 2.1±0.5 252.9±9.9 42.7±9.8 5.9±2.2 F 0.478 0.120 0.944 0.864 0.536 0.982 P 0.543 0.857 0.940 0.754 0.462 0.026

2.2 两组术前、术后凝血结果比较两组产妇术后的PT、APTT、Fib 和FDP 比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组产妇术后的AT-Ⅲ比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组产妇术后Fib、FDP 和AT-Ⅲ与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后FDP 与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇术前与术后凝血结果比较（±s）

表2 两组产妇术前与术后凝血结果比较（±s）

组别 PT（s） APTT（s） Fib（g/L） FDP（mg/L） AT-Ⅲ（%）对照组（n=34）术前 11.45±0.66 29.29±2.79 3.46±0.51 11.87±2.39 85.73±10.51术后 13.15±2.54 37.49±15.94 2.16±0.99 32.85±64.03 57.11±22.55 F 0.412 0.151 0.092 0.724 0.212 P 0.558 0.126 0.042 0.021 0.026实验组（n=25）术前 11.37±0.77 30.10±3.68 3.28±0.80 13.12±11.20 89.31±7.73术后 12.63±1.34 33.49±4.09 2.56±0.72 24.45±25.89 70.13±15.69 F 0.304 0.548 0.135 0.486 0.843 0.653 0.426 0.097 0.035 0.098 F 组间术前 0.259 0.191 0.020 0.054 0.434 P 组间术前 0.696 0.344 0.274 0.117 0.158 F 组间术后 0.339 0.114 0.041 0.137 0.124 P 组间术后 0.339 0.552 0.224 0.616 0.035 P

2.3 两组手术时间、出血量、输血量及住院时间比较两组产妇手术时间、术中出血量和术中输血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后出血量和住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇手术时间、输血量、出血量以及住院时间比较（±s）

表3 两组产妇手术时间、输血量、出血量以及住院时间比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术中输血量（ml） 术后出血量（ml） 住院时间（d）对照组（n=34） 82.8±37.9 1674.3±1170.9 1171.8±742.3 202.9±96.9 6.7±1.9实验组（n=25） 100.5±58.8 2464.6±2176.2 1724.8±1234.5 117.9±196.9 5.4±1.6 F 0.095 0.022 0.034 0.661 0.238 P 0.167 0.184 0.096 0.032 0.012

2.4 两组产妇子宫保留情况比较对照组有6 例行子宫切除，实验组子宫全部保留，两组的子宫保留率比较差异有统计学意义（P=0.034）。见表4。

表4 两组产妇子宫保留情况（n）

3 讨论

对于PPP 手术方法的选择，我院既往采用多种止血缝合法，包括：“U”形缝合、“8”字缝合、B-lynch缝合、Bakri 球囊填塞术、子宫动脉和髂内动脉栓塞术+双侧子宫动脉上行支结扎等多种术式相结合的方法，虽然取得了良好效果，但是患者的术中出血量以及子宫保留率始终未控制在理想范围。近年来，我科对于PPP 产妇开始尝试使用常规手术+子宫下段平行垂直压迫缝合相结合的手术方法，力求PPP 产妇获得临床最佳预后。本研究对照组和实验组的病例均为2017年以后同一医疗组施行的手术病例，去除了手术人员技术水平参差不齐的混杂因素，并将术中和术后的数据加以统计和整理，比较此联合手术方式相对于单纯常规手术方法是否具有优越性。

本研究中，术前对PPP 进行PIS 评分，严格执行病例入组的筛选标准。实验组中PIS 评分略高于对照组，一方面是由于样本入组时根据PIS 评分结果选择的术式有关，另一方面也说明了新术式对于处置高风险PPP 的优越性。除了根据PIS 评分对两组病例进行入组筛选，本研究还对入组后的产妇各项生理指标进行了归纳和总结，使得两组的样本基线在统计学上无明显差异，从方法上严控两组在术前的差异，而使对照组和实验组在术后的比较更具有临床意义。

AT-Ⅲ是血液系统中重要的抗凝物质，是一种由肝产生的糖蛋白，其水平高低通常反映了疾病的严重程度和凝血功能的恢复情况[4]。冼肖英等[5]发现，孕中期、孕晚期、待产期妇女的AT-Ⅲ均低于非孕妇，并且孕晚期、待产期妇女的AT-Ⅲ均低于孕早期、孕中期妇女，说明产妇产后的AT-Ⅲ的水平可以反映其机体的康复情况。本研究中，实验组术后的AT-Ⅲ水平较对照组有明显的统计学差异（P＜0.05）。除此之外，将对照组和实验组术前与术后的凝血情况相比较发现，对照组术后的Fib 和FDP 与术前比较均有显著的统计学差异，而实验组术后的Fib 未见明显下降，并且FDP 虽然与术前比较有显著的统计学差异，但是其升高的幅度要比对照组小，说明PPP 对于产妇术后的凝血功能有着明显影响。但是如果在术中采取子宫下段平行垂直压迫缝合的方法，会减少对凝血功能的影响。同时，实验组术前与术后的AT-Ⅲ水平比较无统计学差异，进一步说明实验组的手术方式对于产妇的凝血功能不会造成明显波动和影响。此外，本研究将两组产妇的术中和术后情况进行了比较，结果发现实验组的术中出血量和术中输血量均较对照组有所增加，但差异无统计学意义，这可能与实验组PIS 评分略高有关[6]。而实验组的术后出血量和住院时间与对照组比较有统计学差异（P＜0.05），说明实验组的手术方式可以减少PPP 产妇的术后出血量，对于患者的预后有明显的改善作用。吴晓等[7]也发现，采用新型子宫下段平行垂直压迫缝合能明显减少产妇的术中出血量和术后输血量，并且能加快产妇术后康复的进程。由于术后出血量的减少以及凝血功能的快速恢复，产妇的术后住院时间也随之缩短，这对于减少患者的医疗费用支出、减轻国家医保负担以及加速患者的产后康复都有积极的推动作用。

子宫对育龄女性非常重要，不仅能维持生育和内分泌功能，也参与人体免疫[8]。随着国家三胎政策的放开，育龄期妇女继续生产的可能性大大增加，因此产后保留子宫具有重要的现实意义。本研究中，实验组PPP 产妇的子宫保留率要明显高于对照组，说明子宫下段平行垂直压迫缝合能明显减少由于胎盘前置而导致的大出血等并发症，让更多的PPP 产妇保留子宫，保持正常的生理结构和机能。

综上所述，PPP 产妇在剖宫产术中除了常规手术方式外，行子宫下段平行垂直压迫缝合是安全、有效的，有一定的临床推广价值。