新生儿急性外周血管病损的原因分析及外科治疗和个性化护理

马丽娟， 程丽丽， 谢 丽

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 小儿外科， 湖北 武汉， 430030）

新生儿急性外周血管病损在临床上较为罕见，而新生儿作为一类特殊治疗人群，其各类生长发育都处于初始阶段，凝血功能、血管脆性等都发育不健全。新生儿急性外周血管病损的病程进展迅速，且变化迥异，可依赖借鉴的经验较少，此类疾病在临床上处理也比较棘手。2015年10月—2022年10月科室收治5例急性外周血管病损的新生儿病例，针对病因，经积极处理后，效果显著，预后良好，现将诊治及护理过程总结如下。

1 临床资料

病例1，男性，26 d，右侧小腿血栓性静脉炎。患儿右侧小腿内踝处红肿性包块半月，起初包块约花生米大小，超声显示为炎性改变，在当地儿童医院门诊行包块局部挤压出脓性分泌物，同时给予复方粘菌素B软膏外敷；1周后出现小腿中段红肿并出现右足第三脚趾腹侧针尖样破溃口，超声显示右侧小腿炎症性改变，右侧大隐静脉小腿段静脉炎伴静脉管腔内血栓形成。患儿血常规白细胞计数及中性粒细胞占比均升高，此时给予鱼石脂软膏外敷，3 d后复查右侧小腿超声提示右侧小腿静脉旁低回声团，考虑局部感染性液化病灶，以右侧小腿血栓性静脉炎收治入院治疗。采取个性化护理治疗后，痊愈出院。

病例2，男性，35 d，左侧髂外静脉起始段完全性附壁血栓。患儿因左侧肾上腺包块入院，入院时反复高热，24 h体温波动37.5～40 ℃，血压波动140～110 mm Hg/100～75 mm Hg。入院后第3 d，突发左下肢肿胀，皮温较右侧稍低，左侧足背动脉可扪及搏动。腹部及外周血管超声时显示左侧髂外静脉起始段管壁不光滑，管腔变窄，考虑局限性附壁血栓可能，采取个性化护理治疗后，附壁血栓消失，成功行左侧肾上腺肿瘤切除，术后病理证实为左侧肾上腺神经母细胞瘤。

病例3，男性，40 d，右侧髂外静脉起始段完全性附壁血栓。患儿因腹部包块入院，入院时查体右侧腹部隆起性包块，边界清晰，不活动，超声提示右肾巨大占位性病变，大小约6 cm×7 cm，肾母细胞瘤可能。入院后，护理观察到患儿右下肢较左侧粗、肿胀，足背动脉可触及。右腹部及外周血管超声时显示右侧髂外静脉起始段管壁不光滑，管腔变窄，考虑局限性附壁血栓可能。采取个性化护理治疗后，附壁血栓消失，成功实施手术治疗，术后病理证实为右侧肾母细胞瘤。

病例4，男性，30d，左侧胫后动脉假性动脉瘤。患儿因左侧小腿内踝处波动性包块入院。患儿于9 d前左侧内踝处有碰伤病史，当时局部有黄豆大小隆起性青紫包块，家属自行挤压后包块逐渐增大，局部组织肿胀加重，局部有波动，自行给予立思汀软膏外敷后无明显好转。超声下肢动脉显示：右下肢股动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉及其分支走行规则，管腔光滑，管腔无明显扩张及狭窄，内未见异常回声。右侧胫后动脉走行规则，管腔无明显扩张及狭窄，内未见异常回声。手术行胫后动脉修补缝合术，术后复查超声显示：切口吻合口近端胫后动脉血流峰值为67 cm/s，胫后动脉远心端血流峰值54 cm/s。采取个性化护理治疗后痊愈出院。

病例5，女性，16 d，左侧肱动脉假性动脉瘤。患儿因左侧肘部肿胀10 d入院。患儿出生后5 d时出现左侧肘部肿胀，伴皮肤青紫，包块逐渐增大，皮肤张力逐渐升高，患儿出生后10 d行超声检查提示左侧上臂肘部囊性包块，考虑动脉瘤可能。本院门诊查MRI提示左上臂及肘关节前方巨大软组织肿块，结合病史考虑血管源性肿瘤，超声提示左上臂及肘部肱动脉前方囊性病灶，假性动脉瘤伴血栓形成可能。入院后查左上肢动脉超声：左侧上臂及肘部肱动脉前方可见一5.4 cm×3.2 cm无回声区，边界清，其内伴有一2.7 cm×2.6 cm等回声区，瘤口距离肘横纹2 cm，肱动脉内径0.21cm。CDFI：上述无回声区内可见旋流血流信号，近瘤口部峰值流速150 cm/s，瘤口处血流速0.18 cm，腕水平桡动脉峰值流速12cm/s，尺动脉峰值流速12cm/s，左上臂及肘部肱动脉前方囊性病灶“假性动脉瘤伴血栓形成可能”。上肢动脉血管CT成像：左侧肱动脉中下段狭窄、纤细，左锁骨下动脉、腋动脉、尺桡动脉未见明显充盈缺损及狭窄。左上臂及肘关节前方可见巨大软组织肿块，约50 mm×49 mm，边界清，其内密度不均，左肱骨及肘关节受压移位，考虑左侧肱动脉中下段狭窄、纤细，左上臂及肘关节前方肿块，多考虑假性动脉瘤。手术探查为肱动脉假性动脉瘤，肘部血肿基底部肱动脉有一破口，直径约3 mm，8-0血管线横行间断吻合修补破口。术后复查左上肢动脉超声：左侧肱动脉及其分支走行规则，肱动脉近心段及中段内径0.22 cm，远心端血管变细，内径0.14 cm，吻合口处管腔内径0.11 cm，管腔无扩张或狭窄，管壁光滑，其内未见异常回声。CDFI：上述动脉血流充盈，腕水平桡动脉峰值流速19 cm/s，尺动脉峰值流速19 cm/s，左侧肱动脉远心端及吻合段血管管腔较细，血流通畅。左上肢CTA显示：左侧肱动脉术后改变，左侧肱动脉中下段走行迂曲，局部管腔狭窄、纤细，左侧锁骨下动脉、腋动脉、尺桡动脉未见明显充盈缺损及狭窄，左侧肱动脉术后改变，左侧肱动脉中下段侧支循环建立。采取个性化护理治疗后痊愈出院。

2 护理

2.1 原因分析

新生儿急性外周血管病损的临床表现形式不同，也由多种原因造成。首先由于新生儿个体本身因素，血管纤细，脆性高，易通透，新生儿凝血功能活性只有正常成人的30%，凝血时间延长，止血功能差［1］；其次皮肤敏感度低，屏障防护能力弱［2］；再者新生儿活动频繁，不易受控，容易造成二次伤害。

本研究中，血栓性静脉炎主要因为发病起始局部处理不当的挤压，造成皮肤二次机械性损伤和体表病菌的异位，患儿入住我院之前一直在家自行涂敷药物，未能进行严格的无菌护理治疗处理，同时在局部感染加重的情况下未进行静脉抗生素治疗。

结合本组病例中具体病情，髂外静脉血管附血栓的原因有以下几点：其一，新生儿本身抗凝血机制发育不成熟，抗凝血蛋白如抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等水平低，纤维蛋白溶解能力差［3］；其二，新生儿本身内源性凝血因子处于高活性水平，如凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子（vWF）；其三，是恶性肿瘤因素的影响，两例新生儿髂外静脉血栓患儿均为恶性肿瘤。据报道［4］显示恶性肿瘤患者的静脉血栓形成的风险较无恶性肿瘤者增加了4～7.5倍，两例患儿入院后生化凝血功能显示患儿处于高凝状态，D-D二聚体升高、平均血小板体积增高等；肿瘤造成高凝机制尚不清楚，一方面可能是因为肿瘤本身可以释放一些与凝血相关的物质，释放入血，另一方面肿瘤可以诱导相关性炎症以及释放细胞因子激发机体凝血功能异常，譬如产生促凝因子、癌症细胞激活正常细胞促进凝血等［5］。

造成假性动脉瘤的因素除了新生儿自身血管脆性高，皮肤防御能力差外，最主要因素为外界性钝锐性损伤［1，6-7］，本研究中一例胫后动脉假性动脉瘤患儿因踝部有外伤病史，另外一例肱动脉假性动脉瘤患儿，仔细追问病史，有患侧肘部穿刺抽血病史。胫后动脉假性动脉瘤患儿因外伤后未进行及时的诊断及处理，因对假性动脉瘤认识不足，未进行相关超声及MRI检查，故未能及时诊断；肘关肱动脉假性动脉瘤患儿因发病时患儿出生5 d，出生时间过短，同时忽略了穿刺的病史，同时检查提示为血管源性肿瘤，故术前未能确诊为假性动脉瘤。

2.2 个性化护理治疗措施

针对新生儿不同类型的急性外周血管病损，护理人员必须做到心中有数，应对每种类型及不同程度的病损，首先必须找准病因，剖析病因，采取个性化护理措施，针对每个环节各个击破，才能达到预期的临床效果。

2.2.1 新生儿血栓性静脉炎的个性化护理措施

2.2.1.1 保暖、保湿：新生儿置于温度设定为20～22℃、湿度为55%的恒温恒湿的温箱内，监测患儿生命体征。

2.2.1.2 局部观察：测量观察患侧肢体周径，对于对侧比较，记录局部红肿性包块或硬结的大小。

2.2.1.3 血液指标检查：全面检查及复查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、D-D二聚体等。

2.2.1.4 药物治疗：分为静脉用药及局部外敷用药。静脉药物包括抗生素及溶栓药物，如患儿有血常规及C-反应蛋白增高、发热伴血培养阳性的情况，需要静脉输注病菌敏感类抗生素，这一类静脉药物是溶栓类，对于儿童一般来说可以使用尿激酶，按2000～4000u/kg，10 mL生理盐水稀释，静脉推注，2次/d。本研究中患儿经过综合治疗，血栓消退，未用尿激酶溶栓。局部外敷药物主要运用喜疗妥联合硫酸镁热敷，喜疗妥中的多磺酸基粘多糖，能抑制组织中的蛋白质分解及透明质酸酶的活性，有抗炎、抗渗出、促进局部血液循环、刺激受损组织再生的功能，可迅速缓解疼痛和压迫感，减轻水肿和血肿，其湿敷可改善小动脉痉挛与毛细血管的作用且有镇静作用， 镁离子（mg2+）可激活细胞的蛋白激活酶与 ATP 酶，改善血管内皮功能，增加血液循环，，扩张局部血管，消除黏膜水肿，稳定膜电位，改善细胞膜的通透性，促进炎症消退。每天热敷硫酸镁3～5次，每次20～30min，喜疗妥软膏持续外敷。

2.2.1.5 物理治疗：配以红外线热波理疗照射辅助治疗，3次/d，每次30min。

2.2.1.6 多普勒超声监测：监测局部病灶的范围变化、静脉血栓的变化以及血管的血流动力学变化。

2.2.1.7 增加巡视次数：对于血管条件不好、配合度较差以及长期使用刺激性药物等静脉炎发生的高危患儿，应该增加巡视次数，观察穿刺静脉情况、穿刺周围是否有红肿热痛等。如患儿在输液时突然出现哭闹、烦躁不安等， 应检查液体滴速是否正常，输液是否顺畅，穿刺周围是否有水肿等。

2.2.2 新生儿恶性肿瘤合并外周深静脉血栓的个性化护理措施

2.2.2.1 护理监测观察：心电监测，加强巡查次数及巡查项目，主要观察患儿下肢肿胀、活动情况及血运情况，触诊患儿患肢后观察患儿是否有疼痛的保护性避让或者疼痛表情的变化，并观察下肢皮肤的温度、颜色等，需协助其将下肢抬高约20°～30°，高于心脏水平10～20cm，严格制动，以防发生严重并发症。

2.2.2.2 药物护理干预：目前主要采用尿激酶和低分子肝素钙进行溶栓和抗凝治疗，用药前及用药后需要定期抽血查DIC全套、血常规及肝肾功能，使用方法及计量如下：①尿激酶：2000～4000 u/kg，10 mL生理盐水稀释，静脉推注，2次/d；②低分子肝素钙，500 u，皮下注射，2次/d，使用时间约7～14 d，超声监测深静脉血栓变化，调整用药时间。

2.2.2.3 运动护理干预：给予患儿绝对卧床，注意患者的体位，一般情况下，护理人员帮助患者把患肢抬高，约高出心脏平面10～20 cm即可。有助于促进患者的血液回流，要注意切勿在患者小腿下放置垫子，避免影响小腿深静脉回流。禁止下肢剧烈活动或局部按摩，避免血栓脱落造成严重后果，同时可借助弹力袜改善下肢血液回流状态。

2.2.2.4 饮食：新生儿一般为母乳或奶粉喂养，母乳喂养患儿，母亲饮食需清淡、低脂、维生素含量高的新鲜蔬菜和水果等饮食，忌辛辣油腻食物，喂养奶粉一般选用低脂、高能量、易水解的奶粉。

2.2.2.5 多普勒超声监测及凝血功能指标监测护理干预：患者经深静脉彩超检查是否血栓完全溶解并消失，管腔血流是否通畅，能否见充盈缺损情况。检测干预后凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）及国际标准化比值（INR）。

2.2.3 新生儿假性动脉瘤的个性化护理措施

2.2.3.1 观察护理： 生命体征监测，患侧肢体及局部的观察要点。新生儿置于温度设定为20～22 ℃，湿度为55%的恒温恒湿的温箱内，监测患儿生命体征（血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度），避免动脉瘤突发破裂引起大出血，严重时危及生命。瘤体局部需密切观察有无渗血、血肿、皮肤颜色及末梢动脉搏动情况（患侧桡动脉或足背动脉搏动）。每次需记录患侧肢体的肿胀范围及周径，局部包扎压迫止血，重新包扎时并准确记录瘤体皮肤肿胀范围，亦需警惕假性动脉瘤随时破裂的风险可能，若突发病变皮肤范围增大，心率加快、肢体末梢血运变差等，应及时通知医生，采取相应的处理措施，防止假性动脉瘤的形成与扩大。

2.2.3.2 压迫护理：早期假性动脉瘤的病变位置可以使用手指感受搏动位置，双手使用纱布固定动脉破口体表投影处后加压固定，新生儿一般使用弹力绷带或儿童上肢止血带（压力调整为5～10 mm Hg，根据患肢末端动脉血运而调整），观察末端肢体的血运颜色和动脉搏动情况。假性动脉瘤形成后局部肿胀明显，周围血肿组织极化增厚，动脉搏动不明显，不能确定动脉破口的患儿，需要在彩超的指引下确定动脉破损点，实施局部压迫治疗。每次加压压迫时间15 min，每天执行至少3次，密切观察患侧末梢颜色、温度及动脉搏动。

2.2.3.3 辅助检查及监测护理：如有怀疑假性动脉瘤患儿，首选血管超声检查，其次为MRI或CTA了解血管病损位置，检查可以了解病损位置，动脉破口大小，动脉受损近远端血液流速等。每隔10～15min巡视患儿1次，一旦发现末梢循环障碍、肢端皮肤出现花斑苍白，皮肤温度较对侧低，并出动脉搏动减弱或消失，应警惕动脉缺血、动脉栓塞，要及时报告医生并查明原因，及时作出处理。

2.2.3.4 围手术期护理：术前护理除了上述以外，同时还需要加强与患儿家属的沟通，消除其心理焦虑因素，增加其依从性，儿童假性动脉瘤与医疗血管穿刺损伤有一定的关系，加强沟通，同时也能减少医患纠纷的发生。手术主要针对保守局部压迫治疗无效的患儿，需要行手术探查+血肿清除+动脉破口修补术，术中需要监测患侧之体末端颜色、温度及动脉搏动，超声监测修补动脉近远端血液流速。

2.2.3.5 超声监测血管血流恢复：超声主要监测假性动脉瘤的主体动脉血流连续性是否恢复，假性动脉瘤周围血肿吸收情况，假性动脉瘤病损部位的近端及远端在保守治疗或手术治疗后血流流速的恢复情况，是否有合并血栓等。

2.2.3.6 运动功能恢复护理：保守治疗或动脉修补术后用石膏固定患肢维持在功能位，制动肢体2周，抬高患肢，使患肢高于心脏水平，有利于静脉血液的回流，减轻肿胀。超声检查提示肢体血管功能稳定后再开始关节肌肉的功能锻炼。术后2周内，指导患者行未固定关节肌肉轻柔按摩，促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩。但要避免过度用力活动关节、收缩肌力等剧烈运动。术后2周后拆除外固定，伤口愈合后逐渐增加活动量、加大活动度，需要循序渐进。

2.3 治疗和护理结果

1例右侧小腿血栓性静脉炎患儿痊愈出院，局部皮肤有少许色素沉着；1例左肾上腺神经母细胞瘤和1例右肾母细胞瘤合并深静脉血栓的患儿，术前经过溶栓抗凝治疗，血栓完全消失，凝血功能恢复正常后，顺利完成了肿瘤切除手术，结束了化疗周期后，复查无血栓存留，肿瘤无复发及转移；1例左侧胫后动脉假性动脉瘤和1例左侧肱动脉假性动脉瘤的患儿经过手术动脉破口修补和精心护理后痊愈出院，复查超声破损动脉血流恢复，局部未见异常。

3 讨论

新生儿属于一类特殊人群，需要关注的方面较多，其中急性外周血管病损的发病率较低，极易造成家长及医务人员的忽视，但一旦发生如果未能及时处理，将造成严重的不良后果。针对新生儿急性外周血管病损的病例，首当其冲的是需要找到病因，去除病因，对每个患儿采取个性化护理治疗措施，均能取得满意的临床效果。

临床工作中的血栓性静脉炎患儿绝大部分与静脉输液相关［8］，本例中为外界损伤后初次处理不当所致，无论哪种因素导致，都应该遵循预防为主原则，提高护理警觉性，加强护理与观察， 以减少静脉炎发生的概率，一旦静脉炎发生后更需加强观察，及时治疗，以免产生不良后果。新生儿恶性肿瘤合并深静脉血栓病例，由于其本身及肿瘤因素等综合原因，需要采取药物、局部处理等个性护理，研究中患儿经过个性化护理治疗后，血栓消失，安全的进行了手术和后续的治疗。新生儿假性动脉瘤与外界损伤密切相关［9］，需要医护人员仔细追问病史，早发现、早治疗，如穿刺或外伤局部出现逐渐增大软组织肿块，触压有波动感，听诊可闻及血管收缩期音，应警惕假性动脉瘤发生，超声及MRI或CTA可辅助确诊，加强术前个性化护理，通过围手术期精心护理，加强沟通及宣教，可取得良好的结局。

面对新生儿急性外周血管病损的特殊群体，在护理治疗过程中医护团队显得尤为重要，要求所有医护人员必须不能心存侥幸，必须要有高度责任心、爱心、细心和及时发现问题解决问题的能力。探讨针对性的治疗与个性化护理方案，保障治疗顺利进行，医护各司其职，加强医患沟通，针对每个患儿个体采取有效的护理治疗措施，使得患儿及家属受益，总结临床经验，减少和避免类似不良后果的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。