术中压力性损伤发生的影响因素及护理进展

李冬燕

（北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 耳鼻喉科， 北京， 100730）

外科手术作为一种治疗疾病的主要手段在临床应用广泛，长时间手术或术中特殊体位的要求，部分手术患者会出现不同部位的压疮。术中获得性压力性损伤又称手术获得性压疮（IAPI），是多因素作用的结果，是指在手术过程中发生的皮肤损伤，目前尚无明确或公认的定义诠释IAPI［1-2］。国内将IAPI定义为术中压力性损伤，是由于手术中皮肤组织受压后于手术后0～3天发生的压力性损伤，其发病率为5%～53.4%，患病率为9%～21%［3］。手术患者是发生院内压力性损伤的高危人群，一旦发生压疮，不仅会影响患者的手术预后，还会增加医疗开支，影响患者对医院的信任，引发医患纠纷等。Demarre等［4］的研究显示，预防压疮比治疗压疮花费要少。因此有效的预防术中压力性损伤十分重要。本研究就近年来国内外手术获得性压力性损伤发生的主要影响因素及预防进展进行如下综述。

1 术中压力性损伤发生的影响因素

手术方式、手术时间、患者年龄、营养状况以及围手术期不同阶段治疗等均是导致压疮影响因素，具体包括以下几个方面。

1.1 外在因素

1.1.1 手术时间：压力性损伤与长期局部组织受压有关，在9.29 kPa（69.75mm Hg）压力下，组织持续受压2 h以上就能产生不可逆损害。也有研究［5］认为手术时间＞2.5 h是压疮的危险指数，若手术时间＞4 h，每延长30 min会使压疮发生率增加33%。宋文静等［6］发现手术时间超过4 h，压疮的发生风险增加1.44倍。陈哲颖等［7］研究发现手术时间8 h的195例患者中发生压力性损伤达55例（45.5%）。由此可见，随着手术时间的延长压力性损伤发生率增高，应重点关注手术时间较长的患者的压力性损伤问题。

1.1.2 手术体位：术中压力性损伤的发生与手术强迫性体位密切相关。手术体位决定了手术患者的主要受压部位，美国手术室护士协会（AORN）调查结果显示，因体位引起的压力性损伤占手术室安全隐患的第四位［8］。侧卧位时身体与床面接触面积减少，使得单位面积上的压力增加，容易发生压力性损伤［6］，侧卧位的手术患者压力性损伤发生率为61.54%。侧卧位90°时，身体受压部位的平均压力峰压可以达到28.17kPa（210.72 mm Hg），而平卧位时压力只有 20.70 kPa（155.60 mm Hg）［5］。NPIAP、EPUAP和泛太平洋压力性损伤联合会（PPPIA）的共同合作下，2019年发布《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》（以下简称“新指南”），新指南中对于手术室患者，以图片的形式展现了常用的不同手术体位（如仰卧位、俯卧位、截石位等）需要特别考虑的压力点［9］，便于医务人员正确了解手术体位的受压部位，并据此实施相应的预防措施能够减少压力性损伤的发生。

1.1.3 护士相关因素：手术患者压力性损伤发生率是评价手术室护理质量的重要指标［10］，护理人员对手术压疮的防范意识、风险评估能力也是术中压力性损伤发生的影响因素。有文献报道，护理人员对手术压疮防范意识不足，未认识到手术不同阶段压疮风险评估的意义，以及压疮预防认知不足［11］。手术室护理方面，胡美华等［12］研究认为手术室护士思想上重视程度不够、评估不足、手术人员不良习惯（铺巾不平整打皱、消毒液未干透即平卧位使皮肤潮湿、体位安置不当、管道、电线放置不规范、手术人员随意压靠患者肢体）与压疮发生有关。此外，手术室护士对患者术后的功能体位及受压部位皮肤的恢复情况了解不充分，也是导致压疮得影响因素之一。病房护理方面：病房护士对手术中体位的摆放缺乏认知，未能充分评估皮肤受压的部位，未能与手术室护士细致交接，准确评估早期发现皮肤问题、及时进行护理干预［13］。认知、评估、预防、干预等护理相关因素直接影响术中压力性损伤的发生。

1.2 内在因素

1.2.1 年龄：随着年龄的增长，老年人因各项生理机能衰退、组织耐受性降低等因素易发生压力性损伤。相关资料表明，60岁以上的老年人是压力性损伤的高发人群，且随着年龄的增加，压力性损伤发生率也随之升高，呈正相关系［3］。Shine等［14］研究指出，年龄大于70岁的患者，手术压疮风险将增加2.81倍。随着现代学的发展和老龄化社会的现状，高龄手术患者越来越多，因此，关注围手术期老年人的压力性损伤尤其重要。

1.2.2 营养状况：新指南强调对有压力性损伤风险或有压力性损伤的患者进行全面营养评估以及制定个性化的营养护理计划，推荐强度均由弱正向推荐改为强正向推荐，提示营养问题应得到临床医务人员的重视［10］。术中压力性损伤在围手术期的特殊状况下，应尽早明确已存在的影响因素。庞玉灵［15］依据Logistics回归分析得出，手术前血清白蛋白低于35g/L的手术患者，即使手术时间在3～5 h，发生手术压疮的严重程度比血清白蛋白正常的手术患者发生压疮程度要重而且多为Ⅱ期压疮。手术中需要强迫侧俯卧位的患者，过轻或超重、术前血红蛋白水平降低均可增加手术压疮的风险［16］。陈嘉萍等［17］通过Logistic回归分析研究86例手术压疮患者，38.37%的患者血红蛋白低于正常范围，45.34%的患者白蛋白水平低于35 g/L，36.05%的手术压疮患者血浆总蛋白低于正常范围。由此可见低血清蛋白、过轻或超重、低血红蛋白也是术中压力性损伤发生的影响因素。

2 预防术中压力性损伤发生的护理措施

2.1 加强教育培训

近年来压疮的预防与护理已逐步得到重视，然而因相关知识的缺乏、工作经验及实践能力的不足以及认识偏差等原因， 在压疮的预防与护理上仍存在许多误区与不足［18］。杨慧等［19］采用自行设计的问卷进行测试，结果显示，参加压疮知识培训的护士得分显著高于未参加压疮知识培训的护士，已轮转压疮高危科室的护士得分显著高于未轮转压疮高危科室的护士。因此规范化护士压疮知识培训，对提高护士压疮相关认知有促进作用。也有研究显示设立造口伤口联络员［20］或压疮联络员［21-22］对医院压疮患者进行评估、会诊，制定预防和治疗措施， 跟踪观察及进行病例资料收集，传授压疮护理知识及新理念给各科护理人员，可以提高管理质量，效果理想，值得推广。

2.2 科学使用量表，提高风险评估

目前临床用于评估压疮危险的量表较多， 经过信效度检验并被指南推荐的有Braden量表、Waterlow、Norton量表，门罗量表（Munro Scale）信度和效度仍需进一步验证［3］。

2.2.1 常用量表对比研究：罗彩凤等［12］在调查的7所医院中，有1所采用自制手术室压疮评估表，其余均采用Braden评估表。较多护士认为Braden评估表缺乏针对性，不能全面评估。汪佳丽［23］通过比较Braden量表、Norton量表和Waterlow量表，认为上述量表均具有一定实用价值但需修订完善，其中Norton量表检出能力、鉴别能力和诊断价值均优于Braden量表和Waterlow量表，可优先选择用于术中压力性损伤。王久清等［24］则通过ROC曲线对比Waterlow和Norton两种压疮评估量表在骨科手术患者发生压力性损伤的评估价值，ROC曲线值越高表示其预测诊断价值越高。Waterlow和Norton量表的ROC曲线下面积分别为0.647和0.439，认为相对Norton量表，Waterlow量表包含了与骨科疾病相关的危险因素，更适用于骨科患者。蓝晓燕等［25］将Waterlow压疮量表用于产后患者，刘志华等［26］使用Braden量表用于肝移植手术患者的评估，均有一定价值。

2.2.2 自制量表研究：张晓燕等［27］采用单因素分析和多因素logistic回归分析患儿术中获得性压力性损伤的影响因素，由手术室护士长、外科主任共同拟定关于术中压力性损伤预防评估量表及相应干预措施，以降低术中压力性损伤发生率。黄维健等［28］采用德尔菲（Delphi）法，经过3轮29名专家咨询，确立手术患者压疮危险因素评估指标体系，认为经专家咨询与修改，构建的手术患者压疮危险因素评估体系结果可靠，专家意见协调性较高，有助于评价手术患者压疮风险，但没有具体评分标准及临床应用相关数据支持。临床中术中压力性损伤量表应用尚缺乏规范管理，量表评价效果观点不一，与手术患者相关因素复杂多变密切相关。适合的压力性损伤量表能够准确、动态、全面地对患者进行压力性损伤的风险评估，但目前尚缺乏适用于手术患者的压疮危险因素评估量表，这可能也是术中压疮发生率一直未能有效控制的原因之一［29］。

2.3 合理摆放体位及使用护具

手术中由于受到手术野暴露、维持无菌状态等限制，不能随意改变换体位缓解压力，预防压力性损伤的发生。因此，术前给予合适的体位及器具防护是十分必要的。

2.3.1 合理摆放体位：2016年《手术室护理实践指南》中手术体位安置原则明确指出在减少对患者生理功能影响的前提下，充分显露手术野，并保持人体正常的生理弯曲及生理轴线， 维持关节功能位，注意分散压力，防止局部长时间受压以保护患者皮肤完整性［30］。赵快乐等［8］针对仰卧位手术患者应用计算机终端设备，科学调节手术床各节段角度达到最佳体位状态，研究结果表明，曲线型仰卧手术体位通过调节手术床各节段角度，快速达到降低压力预防压疮的目的，对预防骶尾部和足跟的压疮起到非常积极的作用。

2.3.2 护具及敷料使用：新型辅料的临床使用有助于预防术中压力性损伤，但缺乏权威性指导意见。新型乳胶水囊体位垫：文贞等［31］研究设计新型乳胶水囊体位垫，选用柔软性好、弹性大的2 mm厚的乳胶作为制作材料，较传统体位垫，在患者仰卧位手术的使用中具有十分明显的优势， 可有效预防压疮的发生。康惠尔渗液吸收贴联合手术室复苏室专用恒温毯：对比单纯使用康惠尔渗液吸收贴保护受压部位，联合使用Inditherm手术室复苏室专用恒温毯，能够明显降低颅脑手术患者皮肤压疮的发生率［32］。赛肤润联合泡沫敷料及凝胶体位垫：葛经武［33］研究认为，赛肤润联合泡沫敷料及凝胶体位垫能够降低胸腰椎后路手术术中压疮的发生率，有效降低I期压疮发生风险，预防额部压疮的效果较为明显。凝胶体位垫和伤口敷料：研究［34］发现脊柱后路手术中相比单独使用凝胶体位垫，联合使用凝胶体位垫和伤口敷料贴可以缓冲手术过程中皮肤的压力，吸收患者汗液，防止潮湿对皮肤的刺激，显著降低压力性损伤的发生风险。

2.4 集束化护理措施

集束化护理是以循证护理为依据，将一系列有循证基础的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案。该方案通常包括3～5项简单明确且操作性强的循证实践措施，这些措施必须能被临床实践接受，具有较强的可操作性，同时它们共同实施比单独执行更能提高患者的结局［35］。近年来，集束化干预已经被广泛地运用于临床护理的多个领域，极大地促进了集束化干预在护理实践中的发展［36］。侯晓敏等［37］、王雪［38］将集束化护理应用于神经外科手术患者中，智红晓等［39］将集束化护应用于成人体外循环心脏手术者，朱东林等［40］则用于介入手术患者， 张春华［41］应用于普外科手术患者，结果均显示能明显降低压疮的发生率， 对预防压疮、提高患者对护士的满意度有积极意义。

3 小结

现代医学外科技术快速发展，高难度手术、特殊体位手术和高龄手术患者日益增多，手术相关压力性损伤也成为临床关注的重点。术中发生的压力性损伤是由多种因素共同作用的结果，其机制复杂，主要影响因素有外在因素（手术时间、手术体位、护士相关因素）、内在因素（年龄、营养状态）等，了解其相关的影响因素，进行正确的护理评估，采取有针对性的护理措施是预防手术相关压力性损伤的重要环节。在临床工作中，医务人员可以通过有效的临床培训；建立造口伤口联络员；正确使用风险评估表；合理体位摆放及护具使用；采用集束化护理等措施预防术中压力性损伤。目前，临床中尚缺乏针对手术压力性损伤的专业评估量表，相关危险因素研究较多，但是缺少权威性的针对手术相关压力性损伤的应用指南，未来仍需要开展更深入的研究，制定出完善的手术相关压力性损伤评估工具，科学精准预防压疮。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：专栏主编点评：该篇综述作者题目准确，围绕的关键词“术中压力性损伤”的内外因素及预防方法展开论述，但引用的部分参考和指导过于陈旧，影响因素有些笼统，预防措施应该在传统预防的基础上，强调目前最科学的预防方式“评估量表发”，结合医院的实际情况，开展适用于临床的损伤量表进行风险评估，预防损伤，增加文章更具科学性和说服力。