府院合作模式下区域三级公立医院托管实践

祁子欣 汪爱年 蔡 威 李志光

1 南京医科大学医政学院 江苏南京 211166；2 南京医科大学附属宿迁第一人民医院 江苏宿迁 223800；3 宿迁市卫生健康委员会 江苏宿迁 223800；4 南京医科大学第一附属医院 江苏南京 210029

医联体是促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力的重要举措[1]。面对医疗卫生事业整体薄弱的现状，宿迁市人民政府决定与江苏省人民医院展开府院合作，跨区域共建宿迁市第一人民医院。该模式是医联体建设的创新探索，强化政府主导作用，激发牵头医院积极性，合力推动宿迁市第一人民医院跨越发展，成功创成三级甲等综合医院，荣获“全国先进基层党组织”“全国抗击新冠肺炎疫情先进集体”等荣誉称号。医院的快速发展是府院合作医联体模式的成功实践，也为进一步推广府院合作模式提供有益的实践探索。

1 府院合作背景

宿迁是全国医疗卫生体制改革的先驱地。民营化改革以后，宿迁医疗资源迅速扩张，一定程度上缓解了老百姓看病难的问题，但是整体医疗质量发展缓慢，直到2018年都没有建成一家三甲综合医院。面对人民群众日益增长的健康需求，宿迁市委市政决定重建公立医疗体系，投资新建公立医院，希望以此带动全市医疗服务水平和质量提高。宿迁市第一人民医院是宿迁民营化医改以后建立的第一家公立医院，基础建设、人才储备、管理构架等都是从零开始，其建设发展不仅是宿迁医改的缩影，也为宿迁其他新建公立医院提供经验借鉴和路径支持。

2 府院合作模式

府院合作是政府向省级医院购买医疗管理、技术、服务的一种合作模式。地方政府坚持管办分开，在不改变区域医院的行政隶属关系、人员性质、投资渠道的情况下，通过契约的形式将该医院托管给省级医院，政府履行政策支持、行业监管、资金投入等责任，省级医院负责医院全面运营管理[2-4]。

3 托管主要举措

3.1 契约托管实现权责利一体化

宿迁市第一人民医院是宿迁市委市政在2013年投资建立的唯一一家公立医院。在工程建设时期，宿迁市人民政府与江苏省人民医院签订了《合作共建江苏省人民医院宿迁分院协议书》，将宿迁市第一人民医院作为江苏省人民医院宿迁分院，委托江苏省人民医院统一管理医院人、财、物等各类资源。江苏省人民医院派驻以院长为首的管理团队，以三年为一个支援周期，一改“蜻蜓点水”式支援，有力促进托管一体化管理(表1)。

表1 管理团队派驻情况

3.2 同质化管理破除产权体制障碍

院院合作模式，由于医院与医院之间隶属关系、资产产权、资助渠道等问题无法解决，紧密型医联体从根本上难以实现[6]。府院合作合作模式，通过协议托管，明确双方责任，理顺管理关系。2013年起，医院实行理事会领导下的院长负责制，理事会长由市政府相关负责人担任，副理事长由省级医院负责人担任，理事会成员包含财政、卫健、人社、住建等相关部门负责人。院长由省级医院派驻，作为医院第一负责人，统一管理医院的人财物资源，在实质上实现了医院同质化、一体化管理[7]。市政府放手放权，省级医院主动积极，成为推动双方高效合作的共建的有力基础。

3.3 组团支援联动全省优质资源

一家新建的医院，人员基础薄弱，仅仅依靠一家力量难以实现快速发展。医院创新实行“委托江苏省人民医院全面管理,全省12家三甲医院组团式帮扶”的“1+N”组团式援建模式，撬动全省优质资源。同时创新模式，针对科室特点，采取驻点、科包科、柔性援建等模式，先后选派了4批次89名优势学科专家驻院担任学科带头人，另有200余名专家不定期来院坐诊、手术，全省知名专家、管理团队推动医院医疗技术快速发展(表2)。

表2 全省12家医院援建帮扶情况表

3.4 双科主任制度提高专家积极性

为了激发援建专家和本地专家的积极性，医院建立双科主任制度，任命援建专家为学术主任，主要负责医疗、教学、科研、学科发展、人才培养等业务工作；任命本院专家为行政主任，主要协助学术主任开展各项工作，负责绩效考核、医患沟通、对外联络等具体行政工作。先后有普外科、神经外科、胸心外科、心内科、消化内科等13个科室实行了双科主任制度，给专家压担子、下任务，真正把专家的智慧凝聚到医院发展中来，推动科室医教研全面快速发展。2017—2020年，医院开放床位从995张扩展到1 256张，开放临床医技科室42个，先后创成市级重点专科24个。

3.5 分类管理激发各类人才活力

人才是医院发展的基础，对于一家新建的医院更为关键。为了加大人才吸引力度，医院制定《高层次人才引进办法》，灵活采取猎头公司推荐、主动登门拜访、邀请来院洽谈、线上远程面试等方式，简化引进程序、提高引进效率。持续引进优秀医学毕业生，采取“现场面试、现场考察、现场签约”方式，提高人才引进效率。聚焦人才管理，出台《人员分类管理办法》，实行编制、合同、岗聘三类人事管理制度，建立起动态择优的用人机制和入编制度，激发各类人才活力。

3.6 创建等级医院提高管理效能

开业以来，宿迁市第一人民医院各项指标快速发展，但大发展也伴随着大投入、大消耗，医院管理效率低、能耗支出高等问题凸显。2019年底，双方以等级医院创建为抓手，进一步完善管理制度，编制《科室十大优势病种诊疗规范》，严格诊疗流程，提升规范化治疗水平。升级改造18个管理系统，建设信息化集成平台，以精细化管理带动服务效率提高。强化人才培养，组织管理培训班、援建专家师带徒等，全院高级职称总数较创建前上升37.6%。2020年底，医院顺利通过三甲综合医院评审，实现医院质量和效益双提升。

4 托管成效

4.1 政府主导扩大政策支持优势

府院合作模式下，政府作为合作一方，强化主导作用发挥[5]。宿迁市政府连续3年将加强医院建设纳入政府民生工程，主动争取全省支持政策，出台《加快推进宿迁市第一人民医院高质量发展》等政策文件，持续保障医院建设投入，同意医院实行当地1.9倍系数绩效工资政策，在战略层面推进医院发展。

4.2 业务指标快速提升

在“院府合作”模式下，医院综合实力快速发展，医疗技术显著提高，服务内涵不断优化，吸引了宿迁及周边百姓前来就医，主要业务指标显著增长，患者满意度持续提升，成为宿迁百姓信赖的人民医院(表3)。

表3 医院2017年与2020年主要业务指标对比情况

4.3 人才队伍逐步优化

紧扣临床重点专科需求，不断创新人才引培机制，坚持输血造血相结合，医院人才队伍稳步增长，人才队伍结构逐步优化，引进哈佛博士后1人，培养省市级人才计划50余人，获评江苏省首批“引才用才成效显著单位”(表4)。

表4 医院2017年与2020年人员情况对比

4.4 学科建设深入推进

医院创成国家级卒中中心、国家级胸痛中心、国家房颤中心，挂牌“乳腺疾病诊疗中心、过敏性疾病临床诊治中心、创伤烧伤救治中心和临床生殖医学分中心”4个国家级主委牵头的医学中心。创成市级产前诊断中心，填补全市出生预防缺陷综合防控工作领域“空白”，开展新业务新技术63项，其中市级首例技术项目20项，先后荣获省新技术引进奖多项。

4.5 科研教学阔步向前

创成徐州医科大学临床学院、南京医科大学附属医院，立项省级及以上课题37项、省自然科学基金面上项目1项、省卫健委医学科研项目8项，省科教强卫青年医学重点人才项目8项，省“333工程”“六大人才高峰”等省级人才项目14个，其中2020年立项省级课题10项，市级指令性课题38项，获科研奖励资金546.4万元。

5 存在问题

5.1 对医联体认识不到位，政策视野受限

府院合作医联体模式的建立，需要的是政府的一整套体系化政策，涉及到政府职能转变、财政、物价、医保等多个方面，需要多个部门配合共同完成。但府院合作现在还处于探索阶段，政府对于医联体认知和管理还有局限，其制定政策时视野受限，出台的很多政策都是单一的部门政策，没有上升为推进健康战略的体系化政策。这些政策难免会出现不配套、不一致的情况，给医联体建设带来很多困难。所以政府仍应当提高站位放开视野，从统观全局的角度出发，制定体系化政策，推动医疗、医保、医药等政策集成改革。

5.2 考核评价机制不到位，积极性受挫

对医联体的管理考核十分重要，医疗领域作为专业性很强以及对人民群众身体健康影响重大的领域，政府承担着极大的监管责任，应出台完善的法律法规对医疗服务行业进行整体规范。府院合作为政府和医院的合作，双方区域隶属不同、地位不对等，政府很难出台措施进行外部考核，只能从内部入手，强化内部评价，推动合作责任履行，推动医联体建设。针对医联体及成员，还应制定科学、详细的考核细则进行个别规范，对政府规划要求的事项一一考核监督，以此提升医联体的服务质量。考核评价机制应分为外部考核机制和内部评价机制，外部考核即对医联体整体的建设成果，考核对象是行政主管部门；内部评价即对牵头医院支持措施、取得效果进行考核，考核对象是医联体参与单位。

5.3 托管契约存在不完全性，合作效果受损

府院合作改革实质是双方的一种契约管理。调查发现，虽然该模式一定程度上优化了医疗资源配置、提升了区域医院服务能力，但实际效果低于预期。在建立契约时，因为对事后的具体举措难以确定，所以合同都是框架性的，对于具体合作托管费用、预期目标、主要措施等都没有纳入其中，因为无法进一步开展合作绩效考核，这样的不完全契约导致合作的效果受损。调查显示，历次托管合同均未约定管理费用与合作目标的完成度相挂钩，由于缺乏相应的考核机制，更易刺激托管方的机会主义行为，影响预期合作效果的实现。加之，医疗机构的考核监督机制都是针对个体的，针对联合体的有效制度还没有出台。这意味着目前对于府院合作的整体运转过程还缺乏有效的督导检查，也难以对其运转中出现的问题进行及时的调整。

5.4 专业人才储备不到位，资源下沉受阻

人才是推动发展的核心动力。府院合作模式，合作初期取得快速发展，得益于高层次人才的迅速集聚，引入先进管理经验、新技术等，为基层医院注入强大发展动力。合作后期发展趋缓，亦受困于人才支持的乏力。对于人才紧缺的问题，政府也采取了多种措施引进人才、培育人才、储备人才，但跨地区人才的加速流动，并不一定能够给本地带来人才净增长，反而可能会让人才向更发达的地方流动。患者就医倾向于更高层次、高级别的医院就医，优秀人才对医院的选择亦是如此。加之，当地医院的知名度、发展前景、待遇水平都无法与省级医院相比，不利于吸引人才，造成人才流失。对此，政府在进行财政投入的时候，应完善人才激励制度，对于不同区域的人才，可以考虑通过二次分配、个税减免等方式，适当向基层倾斜，探索建立科学的收入分配激励机制，合理满足医务人员正当的利益诉求，调动上级医院人才下沉积极性，稳定基层医务人员队伍，促进医联体内部人才的有序流动。

6 经验启示

6.1 建立省级医院跨区域帮扶市级医院的模式

现有医联体政策设计主要是依托区域公立三级医院，建立起市、县、乡一级带一级的三级卫生体系[8]。然而，对于宿迁整体医疗卫生水平薄弱的地区，在区域内发展医联体，没办法从宏观上改变技术落后的现状。宿迁市创新与省级医院合作，引入省级专家和技术，为宿迁医疗事业发展带来了源头活水，建立省级医院跨区域帮扶市级医院的模式，也为宿迁医疗卫生体制改革探索出一条新路。

6.2 打造利益共同体助推合作深入发展

区域内医疗机构之间存在竞争关系，虽然按照政策要求建立了医联体，但仍存在联体不联心的情况[9]。宿迁市政府秉承构建“利益共同体”的思路，引入省级医院作为合作伙伴，两者空间距离和层级差距避免了竞争风险。同时，将地区医院以分院的形式纳入省级医院战略发展格局，把医院管理权全部委托给省级医院，让政府、省级医院、地区医院都成为受益者，该举措成为发挥大城市优质医疗资源优势，帮扶欠发达地区医疗事业发展的关键。

6.3 为医联体建设提供经验借鉴

医联体的核心任务就是提高基层技术水平、推进分级诊疗，当前宿迁府院合作模式完全符合医联体建设的内涵和要求[10-11]。医联体主要有紧密型集团化管理和松散型技术支持[12]，当前宿迁模式兼具这两种模式优点，不仅建立技术合作联盟，更发展为紧密的医疗集团。通过文化、管理、经济、技术等纽带，创新打造了战略性、集团化、契约式大型公立医院区域医疗联合体。宿迁府院合作模式的成功实践，为新时期推动医联体模式，建设区域医疗中心，提供了重要的实践借鉴和指导。

府院合作模式相较于“院院合作”实现了合作模式、管理方式、资源引进的突破，有效克服单位体制障碍，进一步强化了政府的主导作用，加强政策制定灵活性，同时打破了区域限制，跨市引进优质医疗资源，对于提高区域整体医疗水平有重大意义[13-14]。实践证明，府院合作8年以来，取得了政府办医促民生、省级医院树品牌、医疗机构提水平、百姓就医得实惠的四赢局面，为推进医联体建设探索出一条新路。但同时也应看到，由于合作双方地位性质、区域差异，导致医联体内部考核困难、信息通联受限、双向转诊执行不到位等问题，需要在实践中进一步探索[15-16]。