经皮穿刺活检诊断肝癌微血管侵犯的临床价值

梁弦弦， 刘 丽， 马 也， 许 健

影响肝细胞癌（HCC）预后的因素复杂多样，但是近年来相关研究发现微血管侵犯（MVI）作为HCC发生肝内转移的直接证据，是患者预后重要的影响［1-2］。因此，早期准确诊断HCC MVI具有重要意义。然而，HCCMVI的诊断还是依靠术后标本的组织病理学检查，术前准确诊断仍是一个较大的挑战。目前MVI的早期诊断方法包括肿瘤特征、血清肿瘤标志物、影像学特征、基因标记以及多种方法结合的预测模型［3］，但是这些均为间接诊断方法，尚不能准确指导临床实践。为进一步寻求直接准确的早期诊断方法，本研究回顾性分析了HCC患者的经皮穿刺活检病理组织切片，探索CT引导下经皮穿刺活检术诊断HCC MVI的可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2019年12月行CT引导下肝占位经皮穿刺活检术107例患者的临床资料及病理样本，样本均来源于穿刺活检患者的石蜡包埋组织。纳入标准：①病理诊断为HCC；②无影像学可见的门静脉癌栓；③既往无任何介入或外科手术治疗史；④术前血液学和影像学检查数据完整；⑤光学显微镜下组织病理学切片可见到正常组织与肿瘤组织交界。排除标准：①病理诊断为肝胆管细胞癌、继发性肝癌或其他疾病；②穿刺活检前已有远处转移；③存在影像学可见的门静脉癌栓；④术前血液学或影像学检查数据缺失；⑤组织病理学标本失色或不完整，难以进行组织形态学观察。共有107例患者符合研究标准，其中男91例，女16例，年龄为（60±12）岁。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料分析 本研究将纳入的病例与相关文献报道的病例进行回顾性对比分析，以徐州医科大学影像学院行经皮穿刺活检术的107例HCC患者作为实验组，以Wang等［4］研究中的行外科手术切除的339例HCC患者作为对照组。比较两组患者的与MVI相关的如下指标：肿瘤最大直径、肿瘤数目、甲胎蛋白（AFP）、中性粒细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、全身免疫炎症指数和血清碱性磷酸酶。判断对照组的MVI阳性率是否可以预测实验组的MVI阳性率，并且与实验组经皮穿刺活检术诊断的MVI阳性率进行比较，评价经皮穿刺活检术对于诊断HCC MVI的临床价值。

1.2.2 穿刺活检方法 根据术前MRI或者CT图像预设定进针部位，采取相应体位并贴上定位标尺，随即行上腹部常规CT扫描，选择最佳穿刺路径，确保穿刺路径避开重要组织结构且经过一段正常肝组织，标出皮肤穿刺点。以体表穿刺点为中心，常规消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉。沿设定的穿刺路径和角度导入活检针，多次扫描确定活检针抵达病灶边缘，常规取材2～3次（图1）。

图1 CT引导下经皮肝穿刺活检过程

1.2.3 病理染色方法 穿刺取材样本组织均经4%甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，4μm切片，HE染色。免疫组织化学染色采用EnVision二步法。

1.2.4 病理分析 所有病例的病理诊断均按照2019年版《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》［5］，观察HE染色切片中MVI，对于HE染色切片中MVI诊断存疑的患者于免疫组化染色（CD34）切片中进一步验证，最终确定MVI的诊断。

1.3 统计学分析

应用SPSS22.0和Me dCalc统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±S）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）表示，采用χ2或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组HCC患者除肿瘤直径和肿瘤数目外，其余MVI相关指标AFP、中性粒细胞计数、NLR、PLR、全身免疫炎症指数及血清碱性磷酸酶差异均无统计学意义（P＞0.05），实验组和对照组临床指标具有部分一致性（表1）；对照组MVI阳性率为46.3（157/339），以对照组MVI阳性率为参考标准，预测实验组MVI阳性率≥46.3%；实验组穿刺标本诊断的MVI阳性率为5.6%（6/107），明显小于最低预测值（46.3%）。

表1 2组患者的临床指标比较

2.2 病理结果

实验组6例患者的组织切片中观察到MVI（图2），实验组经皮穿刺活检术诊断的MVI阳性率为5.6%（6/107）。所有患者均未见针道转移。

图2 6例MVI阳性患者的穿刺活检组织HE染色

实验组107例HCC患者中有5例在1个月内进行了外科肝部分切除术。将5例患者的穿刺标本和外科手术标本的病理组织切片进行对比分析，发现穿刺标本和术后标本的平均组织面积分别为0.14 cm2和2.62 cm2。另外，5例患者术后标本切片中确诊2例MVI，而穿刺标本切片中未见MVI（图3）。

图3 穿刺活检组织和术后大体组织HE染色

3 讨论

MVI又称微血管癌栓，是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到的癌细胞巢团，以癌旁门静脉分支为主（含包膜内血管）［6］。Bruix等［7］研究表明，MVI是肿瘤具有侵袭性生物学行为的表现，是HCC术后复发的关键因素之一，目前HCC MVI只能通过外科手术标本的组织病理学诊断，如何早期准确诊断MVI，改善患者预后非常重要。

本研究通过对比分析实验组和对照组的MVI相关临床指标，发现除肿瘤直径和肿瘤数目外，两组间AFP、中性粒细胞计数、NLR、PLR、全身免疫炎症指数及血清碱性磷酸酶差异均无统计学意义，实验组和对照组的临床指标部分一致。据此判断可以采用对照组的MVI阳性率来预测实验组的MVI阳性率。既往研究表明随着肿瘤直径增大，HCC MVI发生率逐渐增加［4］。本研究中实验组的肿瘤最大直径为明显大于对照组，提示实验组MVI发生率大于对照组。Yu等［8］对157例HCC患者进行回归分析，发现肿瘤数目是MVI的独立危险因素，多发肿瘤发生MVI的风险是单发肿瘤的2.738倍。而本研究中实验组HCC患者中肿瘤数目多发者明显多于对照组，差异有统计学意义，提示实验组HCC MVI的发生率更高。综上分析，预测得出实验组MVI发生率不低于对照组，即实验组MVI阳性率≥46.3%。

本研究实验组HCC患者的组织切片检出6例（5.6%）MVI，明显低于实验组MVI阳性率的最小预测值（46.3%）。并且，经皮穿刺活检术诊断的MVI阳性率也明显低于文献报道的术后标本检测的MVI阳性率（15.0%～57.1%）［2，5，9］。此外，实验组中5例患者同时进行了外科肝部分切除术，外科术后组织切片中确诊2例MVI，但是穿刺组织切片中未见到MVI，说明经皮穿刺活检术难以发现MVI。分析原因可能在于以下几个方面：①取材方法不同，术后大体标本取材采用标准“7点”基线取材方案，均衡优化取材部位［9］。本研究中经皮穿刺活检术仅“1点”取材，容易出现样本偏差，使得诊断MVI敏感性降低。②取材方向受限，既往文献报道MVI不仅发生于门静脉及肝静脉小分支，也可见于肝动脉、淋巴管、胆管等脉管分支内［3，9］。本实验组在穿刺过程中避开了血管和胆管等脉管系统，使进针取材方向受到限制，导致MVI阳性检出率低。③取材位置受限，为提高经皮穿刺活检诊断准确率，本研究在操作过程中尽量避免穿刺出血坏死区，而Wang等［10］研究发现MVI阳性区域癌性小栓子堵塞小血管，容易出现出血坏死。这种取材位置的限制可能导致HCC MVI诊断结果的偏差。④样本组织量不同，本研究中经皮穿刺活检采用18 G细针穿刺，常规取材2～3条，HE染色切片中穿刺组织面积为0.14 cm2明显小于术后大体组织面积2.62 cm2，难以准确诊断HCC患者MVI的真实状态。⑤肝癌异质性较高，Gao等［11］研究对10例HCC患者的55个不同空间区域进行组织分析，发现同一患者肿瘤内部的不同空间位置上HCC分化不同，具有高度异质性，并且异质性随着肿瘤直径的增大而增加。本文HCC患者的平均肿瘤直径为（6.7±3.3）cm，提示肿瘤内部异质性较高，单个穿刺点的检测结果难以反映肿瘤内部的完整信息，这可能是本研究MVI阳性检出率较低原因之一。

总而言之，CT引导下经皮穿刺活检术诊断HCC MVI的敏感性较低，难以准确反映HCCMVI的真实状态，临床应用具有局限性。随着精准医疗的推广和大数据时代的到来，评估肿瘤内部微环境及微循环和灌注变化的功能MRI技术、PET-CT技术和三维可视化技术或可为早期诊断MVI提供新的方案。