前列腺动脉栓塞术治疗前列腺源性血尿临床效果

吴少杰， 蔡森林， 唐 仪， 周艳峰， 方主亭

血尿是泌尿生殖系统常见症状之一，前列腺源性血尿占泌尿生殖系统急诊就诊人群约9.6%，发病年龄＞45岁多见［1］。临床上前列腺出血常见病因主要有良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺肿瘤、医源性损伤、放射性损伤、外伤等［2］。前列腺出血量大，可在膀胱内形成血凝块并阻塞尿道，引起急性尿潴留、感染，大量出血甚至可能危及生命；反复血尿需要较长时间留置尿管和膀胱冲洗，严重影响患者生活质量和生命健康。前列腺源性血尿患者大部分为老年人，外科手术耐受能力差，前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）成为治疗方法之一［3］。本研究回顾总结2016年以来因肉眼血尿接受PAE治疗的21例前列腺源性血尿患者的临床特征，并就治疗效果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2016年6月至2019年8月在福建省立医院门急诊就诊、经保守治疗未控制出血而接受PAE治疗的21例前列腺源性血尿患者临床资料。纳入标准：①肉眼血尿临床诊断明确且出血源于前列腺，保守治疗未控制；②符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》［4］相关手术指征。排除标准：①源于或伴有泌尿系其他部位血尿；②血尿由系统性疾病引起；③有严重凝血功能障碍、严重心肝肾功能不全等其他介入禁忌。21例患者年龄为（76.3±9.2）岁（56～82岁），均通过彩色超声或CT/MRI和膀胱镜检查确诊。临床诊断为BPH 15例，前列腺癌6例（平均Gleason分级7级，5～9级），其中1例1个月内曾接受125I粒子植入；BPH出血11例，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）治疗BPH后出血3例，前列腺穿刺活检出血1例；伴有高血压7例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病5例。术前血红蛋白（Hb）76～100 g/L，平均（88.87±8.69）g/L；红细胞比容（HCT）0.246%～0.343%，平均（0.280±0.032）%。

1.2 PAE术

采用Siemens Artis zeego DSA机透视，术前留置三腔气囊尿管，尿管球囊以10 mL对比剂混合等量0.9%氯化钠溶液充盈。手术在局部麻醉下进行，股动脉穿刺、置鞘，5 F Corba或RH导管（Cordis，爱尔兰）送至对侧髂总动脉和髂内动脉作造影［5］；路图下将2.7 F Progreat微导管（Terumo，日本）超选至前列腺动脉，DynaCT扫描重建证实前列腺染色；经微导管缓慢注入粒径100～300μm三丙烯明胶微粒球微球（Embosphere）（BioSphere Medical，法国），直至前列腺实质不显影，2～5个心动周期对比剂不排空作为栓塞终点，5 min后再次造影证实；导管成襻后进入置鞘侧髂内动脉，以同法栓塞该侧前列腺动脉［6］。对前列腺动脉超选困难患者，则行髂内动脉前干选择性栓塞，栓塞材料选择粒径150～350μm明胶海绵颗粒（Alicon，杭州）。术前无排尿困难患者于尿色转清后2～3 d拔除尿管，有排尿困难而持续导尿患者继续留置尿管2周。

PAE技术成功的定义为双侧超选择插管并栓塞前列腺动脉［7］。止血成功定义为PAE即刻止血或术后72 h内不需进一步干预情况下血尿控制。

2 结果

2.1 造影表现

21例中11例BPH出血伴有不同程度下尿路梗阻症状，造影表现为前列腺动脉增粗、迂曲、紊乱，前列腺实质染色范围增大、加深，部分实质突入膀胱腔内，其中2例可见对比剂外渗，1例见小动脉瘤形成。6例前列腺癌患者DSA造影见前列腺动脉迂曲、紊乱、僵直，动脉期对比剂积聚在病灶内排空延迟，位于偏侧的肿瘤常染色范围增大，造成前列腺实质形态不规则并挤压周围正常前列腺组织。1例前列腺穿刺活检出血患者造影未发现直接出血征象，造影表现与原发疾病BPH类似。3例TURP术后出血患者造影表现为前列腺染色区范围缩小，符合TURP术后改变，其中1例术区相当于创面范围内对比剂浓染，动脉期可见对比剂外渗，余2例未见对比外渗，可能与尿管球囊压迫有关，见图1。

图1 前列腺源性血尿患者DSA造影表现和介入治疗影像

2.2 技术成功和临床结果

2例患者一侧前列腺动脉迂曲严重，微导管无法超选进入，予该侧选择性髂内动脉前干明胶海绵颗粒栓塞及另侧超选前列腺动脉栓塞，其余患者均成功实施双侧超选前列腺动脉栓塞，技术成功率为90.5%（19/21）；20例止血成功，肉眼血尿在24 h内消失，止血率为95.2%（20/21），1例单侧PAE及对侧髂内动脉明胶海绵颗粒栓塞术后出血量减少，但术后3 d有间断活动性肉眼血尿（考虑与侧支动脉供血及明胶海绵栓塞后再通有关），后转外科行TURP。

2.3 术后随访及并发症

术后1 d患者Hb为69～97 g/L，平均（80.25±9.72）g/L；HCT为0.226%～0.339%，平均（0.260±0.035）%。术后3 d Hb为68～93 g/L，平均（78.13±9.16）g/L；HCT为0.218%～0.312%，平均（0.253±0.029）%；4例发生ClavienⅡ级及以上并发症（泌尿系感染3例，会阴部局限性皮肤缺血1例），予对症治疗后好转，余未发现膀胱挛缩、尿道狭窄及尿失禁、大面积皮肤坏死等严重并发症。21例患者术后电话或门诊随访，除2例前列腺癌患者于1年内死于肿瘤其他并发症外，其余患者均随访至少1年，未发现肉眼可见的前列腺源性再出血。

3 讨论

前列腺源性血尿多见于老年男性，严重影响患者生活质量，当保守方法不能控制出血时，需要更多侵入性方法［8-9］。此类患者一般多为高龄，基础疾病多，一般情况差，对外科手术耐受性差，PAE成为治疗选择之一。

临床上约25%BPH伴有血尿发生。BPH患者前列腺腺泡基质细胞增殖，伴随腺体新生血管增加，加之新生血管通透性和脆性较高，在增加腹压用力排尿或导尿情况下容易破裂出血［10］。本组患者中BPH引起的出血比例最高，是临床上前列腺源性出血的主要病因之一［2，10-11］。前列腺癌主要发生于外周带，早期不易出血，肿瘤发展到晚期癌组织侵犯后尿道或膀胱颈可引起出血［12］。TURP最常见并发症之一是术后出血，严重时可危及生命。临床上常需有创干预，一般多见于术中止血不彻底或术后静脉窦焦痂脱落［13］。放射性粒子植入是前列腺癌治疗方式之一，放疗后偶发顽固性肉眼血尿［14］。本组中1例前列腺癌125I粒子植入1个月出现血尿，考虑与本身肿瘤侵犯血管，或放疗后急性黏膜水肿、毛细血管扩张、溃疡和出血有关。单纯前列腺穿刺活检除非损伤动脉，否则较少引起大出血，文献报道发生率约12%［15］。本组中1例为前列腺穿刺活检出血。这类患者大多伴有前列腺增生及毛细血管异常增殖，反复穿刺可能造成毛细血管损伤，不易凝血。

DSA造影发现出血的直接征象主要有对比剂外渗及动脉瘤形成，间接征象以血管壁毛糙、管腔不光整多见。前列腺源性血尿与其他脏器出血行介入栓塞不同的是：①有时难以发现显性出血征象，部分出血责任血管源于毛细血管和静脉出血，动脉造影很难发现直接出血征象，因此即使无活动性出血征象，亦需行栓塞，旨在使动脉完全闭塞，减少前列腺血流，达到止血目的。本组21例患者中4例造影检查发现直接出血征象；17例仅有前列腺实质染色加深、血管迂曲增粗等原发疾病表现，无出血征象，考虑可能与以下原因有关：①出血速度较慢；②处于出血间歇期；③尿管球囊压迫；④出血源于毛细血管或静脉丛；⑤肠道等伪影干扰。前列腺是双侧供血，PAE目标是栓塞双侧前列腺动脉，以达到整个前列腺实质去血管化。造成插管困难的原因，在于超选PAE技术性较强、前列腺动脉存在一定的解剖变异，以及患者多为老年男性，血管迂曲、硬化严重。本组患者术中均接受Dyna CT成像，有助于辨别前列腺动脉，提高手术效率。对于超选困难患者，选择性栓塞髂内动脉可作为补救性治疗，或用于对生命体征不稳定患者快速栓塞。前列腺动脉多由髂内动脉前干发出，对于这部分超选困难患者可行髂内动脉前干栓塞，栓塞剂尽量选择如明胶海绵等非永久性栓塞材料［16］。本组中有2例因一侧前列腺动脉超选插管困难而行该侧髂内动脉前干栓塞，其中1例栓塞后出血停止，另1例术后3 d仍间断血尿，但出血量较栓塞前明显减少，为外科手术提供了充足的准备时间。

PAE相对于外科手术创伤小、并发症少，严重并发症如膀胱坏死综合征，均为非靶向栓塞所致，在超选择性方法中罕见［17］。阴茎缺血、勃起功能障碍多为阴茎背动脉与前列腺动脉共干或交通支形成有关，临床少见。与栓塞后综合征相关的并发症如发热、恶心、呕吐均较轻，保守治疗常可缓解。本组出现1例会阴部局限性皮肤缺血，考虑是前列腺动脉过细、微导管楔入血管致使微球沿导管轴外反流引起异位栓塞的缘故，局部予对症处理后好转。术中辨别前列腺动脉起源、走行尤为重要，栓塞剂应缓慢注射；注意导管尽量不楔入血管，微导管尽可能在超选进入前列腺动脉的同时保证前向血液，以便血流将微球输入前列腺内，防止微球沿导管轴外反流引起异位栓塞。对于无法超选前列腺动脉患者，行选择性髂内动脉分支相对安全，术中应避开髂内动脉其他分支，尤其是臀上动脉，以免造成相应供血区域组织缺血，可起到止血和避免并发症发生的作用。

总之，PAE创伤小、疗效显著，对前列腺源性血尿有诊断和治疗价值，值得临床推广应用。