Y型双支架取栓治疗急性大脑中动脉M1段分叉部闭塞脑梗死7例

李水仙， 陈星宇， 阳清伟， 郑维红， 陈中杰， 陈良义， 朱仁敬， 金首跃，林 威

急性大血管闭塞缺血性脑卒中病情重，自然病程预后差，静脉溶栓血管再通率低、疗效欠佳［1］，2015年以来机械取栓，尤其是支架取栓逐渐成为首选治疗方案［2-3］。大动脉分叉部闭塞由于血管形态、血栓负荷等介入再通困难、耗时长、疗效差［4］，目前文献报道多为颈内动脉末端分叉部闭塞行双支架取栓［5］，对大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段分叉部急性闭塞再通研究较前者少［6-7］。因此，本研究探讨Y型双支架取栓技术治疗急性MCAM1段分叉部闭塞患者的有效性、安全性及预后，为将来更好地治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2017年5月至2020年9月在厦门大学附属中山医院接受Y型双支架取栓治疗的连续7例急性MCA-M1段分叉部闭塞脑梗死患者临床资料。其中男2例，女5例；年龄为（58.6±12.7）岁（36～70岁），入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为（17.7±3.9）分（13～23分）。入选标准：①DSA造影证实M1段分叉部闭塞累及上下干，大脑前动脉或大脑后动脉通过脑膜支代偿供血；②发病至股动脉穿刺时间＜6 h 6例，15 h 1例［入院多模态MRI示MCA闭塞、弥散加权成像（DWI）＜70 mL、动脉自旋标记（ASL）/DWI＞1.8］。排除标准：①CT示颅内出血；②CT或MRI示大面积脑梗死；③既往严重残疾。

1.2 Y型双支架取栓治疗

2例发病至股动脉穿刺时间＜4.5 h患者取栓前接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗。

手术在局部麻醉下进行，DSA确定MCA-M1段分叉部闭塞累及上下干；将8 F导引导管送至颈内动脉颈段，6 F Navien中间导管顺0.014英寸微导丝、导引导管上行至海绵窦段；Rebar18微导管顺微导丝、中间导管上行通过M1闭塞处至M2段上干，撤出微导丝，微导管造影确认在真腔内、远端血管通畅；Solitaire FR自彭式支架（6 mm×30 mm）经微导管送至闭塞段远段，回撤微导管打开支架远端，释放支架，造影确定支架位置正常、远端血管通畅；支架锚定下中间导管上行至M1闭塞近心端，5 min后负压维持下中间导管抽吸，同时回撤微导管，行颅内支撑导管辅助Solitaire FR支架机械取栓术（Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy，SWIM）（若海绵窦段迂曲明显、中间导管上行不能，仅予支架取栓），复查造影MCA-M1段仍闭塞，可重复上述步骤，在M1段上干或下干取栓1～2次，否则予以双支架取栓：微导丝导引下将Rebar18微导管送至MCA-M1段上干，撤出微导丝造影显示远端血流通畅，取Solitaire FR支架（6 mm×30 mm）置于微导管内，另取微导丝和Rebar 18微导管送至MCA-M2段下干，撤出微导丝，造影显示远端血流通畅，取Solitaire FR支架（4 mm×20 mm）置于微导管内，先后释放6 mm×30 mm支架、4 mm×20 mm支架，呈Y型；造影显示血流通畅，MCA-M2段上下干显影后静置5 min，同时回撤双微导管和双支架并取栓，再次造影观察血管再通情况。术后24 h复查CT排除出血和大面积脑梗死，予双联抗血小板治疗，根据脑梗死面积进行脱水治疗，必要时去骨瓣减压。

1.3 观察指标

①血管再通情况：术毕采用改良溶栓治疗脑梗死（mTICI）血流分级评估，2b或3级为再通。②手术情况：发病至股动脉穿刺时间、穿刺至血管再通时间、取栓次数、血栓逃逸。③神经功能及预后判定：术前、术后1周评估NIHSS评分，术后90 d评估改良Rankin量表（mRS）评分。④不良事件：颅内出血转化、90 d内死亡。

2 结果

7例患者一般临床资料见表1。7例中6例M1段上干和下干单支架各取栓1～2次（其中3例应用SWIM技术），均未再通，遂以Y型双支架取栓均1次再通，其中5例mTICI血流分级为3级，1例为2b级，股动脉穿刺至血管再通时间为（120.6±18.2）min（97～141 min）；1例直接接受双支架取栓1次再通，mTICI血流分级为3级，动脉穿刺至血管再通时间为97 min，手术过程影像见图1。

图1 双支架取栓治疗急性MCA-M1段分叉部闭塞性脑梗死患者手术过程影像

7例患者中5例术后1周NIHSS评分为（10.0±1.6）分（8～40分），术后90 d mRS评分为1～3分（表1）；例4患者取栓术前2 d曾接受冠状动脉支架植入术，取栓术后5 d心源性猝死；例6患者既往因风湿性心脏病接受二尖瓣机械瓣置换术（术后口服华法林，未监测凝血功能），取栓术前国际标准化比值（INR）为1.9，单支架取栓时血栓逃逸至下干M3段，术后2 h复查CT示脑出血转化，术后8 d脑疝死亡。

表1 7例急性MCA-M1段分叉部闭塞性脑梗死患者一般临床资料

3 讨论

急性大血管闭塞缺血性脑卒中，自然病程病死率高，存活者常重度致残，静脉溶栓效果差［1］。随着近年介入技术进步，支架取栓在这类患者中已取得较好疗效，中国卒中学会、美国卒中学会均将其作为颅内大血管再通的Ⅰ级推荐（A证据）［2-3］。心房颤动引起的心源性脑栓塞，是急性大血管闭塞缺血性脑卒中最常见病因之一［8］。由于这种心源性血栓负荷常较大［9］，往往需要多次取栓，致再通时间延长，影响预后。

MCA血流量大、血流速度最快，心源性栓子最易进入该血管而成为心源性脑栓塞最常见部位［10］。有研究显示MCA闭塞经单纯支架取栓的再通率为66.7%，33.3%不能再通［11］。SWIM技术系支架取栓联合导管抽吸取栓，可提高支架取栓效率、增加血管再通率，逐渐成为国内外颅内大血管急性闭塞再通的主流技术［12］。邢鹏飞等［13］研究显示，Solumbra技术（支架取栓联合导管抽吸取栓）治疗MCA主干闭塞后血管再通率为90.5%。但本研究中部分患者颈内动脉颈段和海绵窦段常弯曲明显，中间导管无法到达M1段尤其是M1分叉，影响SWIM技术在M1分叉闭塞患者应用，7例中仅3例应用SWIM技术，且均未再通。

由于解剖结构影响，脑动脉分叉部闭塞介入取栓时易出现血栓位移、取栓不完整，多次取栓仍不易完全再通，一直是介入治疗中的难题，相关研究较少且多涉及颈内动脉末端闭塞研究［5］。M1分叉部易卡顿大负荷心源性血栓，关于该处取栓研究目前仅见个案报道［6-7，14］。本研究显示，即便采用SWIM技术多次取栓，仍未能再通MCA-M1段分叉部闭塞，并易出现血栓位移，而采用Y型双支架取栓1次再通，取栓时间缩短，且未出现血栓逃逸；认为这与M1段分叉部急性闭塞由心源性栓塞、血栓负荷重并呈Y型分叉嵌顿有关。由于该处血栓负荷重并存在分叉，单支架不能接触、结合整个血栓，常造成血栓切割，并易使分叉处另一血管内剩余血栓位移或逃逸，而Y型双支架可增大血栓接触面积、增加血栓缠绕结合力、限制血栓在分叉处移位、减少血栓逃逸，从而提高再通率并缩短再通时间。

心房颤动所致心源性脑栓塞与无心房颤动脑梗死相比，栓子突然堵塞脑血管，对血管内皮细胞损伤重，缺血脑组织不能及时形成有效的侧支循环，低灌注与神经功能障碍更重，梗死面积更大，出血转化较重［15］，因此尽早尽快再通闭塞血管显得尤为重要。再通时间是良好预后的预测因素，再通时间延长则为结局不良的影响因素。研究显示，起病至再灌注时间延长1 h，良好预后获益降低6%～10%，随后每延迟1 h，良好预后获益则降低20%［16-18］。本组7例患者中5例术后NIHSS评分改善明显、90 d时结局良好，可能与Y型双支架取栓缩短再通时间有关；例4患者单支架取栓4次，术后出现症状性脑出血、脑疝，5 d后死亡，再通时间长可能是主要原因。

术后脑出血是支架取栓最严重并发症，伴心房颤动时脑出血率增加，甚至导致术中死亡［19-20］。Singh等［21］研究报道单支架取栓后症状性脑出血发生率为8.1%。部分研究认为，双支架取栓时支架与血管内膜接触面积增加，支架重叠部分径向支撑力增大，可增加血管牵拉损伤风险，可能导致血管壁损伤甚至撕裂，引起脑出血［22］。本研究中仅1例患者出现症状性脑出血，其既往心脏机械瓣置换术后长期口服华法林，取栓术前INR为1.8，脑出血可能主要与凝血异常有关；提示对凝血异常患者应慎用Y型双支架取栓。

Y型双支架取栓存在增加费用、可能出现支架相互铰链而取出困难等不足。动脉硬化严重患者需慎用该技术，因其有可能导致动脉夹层，一般仅推荐用于心源性栓塞［22］。本研究为回顾性研究，样本量有限，以后应扩大样本量并进行前瞻性对照研究。

综上，采用Y型双支架取栓治疗急性MCA-M1段分叉部闭塞脑梗死1次再通率高，可缩短取栓时间，预后较好。