桃核承气汤联合改良TST术治疗出口梗阻型便秘临床研究*

唐彪 刘瑛 孙龙 韩珊珊

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

出口梗阻性便秘(Outlet Obstructive Constipation，OOC)是肛肠科常见疾病之一，表现为顽固性排便困难、排便时间延长、无便意或频繁但排不尽感等[1]。根据便秘流行病学资料显示，便秘在我国发病率为2%～24%[2]，其中30%～50%为出口梗阻型[3]。其主要病理为直肠前突和直肠粘膜内套两种[4]。瘀热互结型便秘表现为大便干结或粘腻，排便不畅，恶热口渴，至夜发热，心神不宁，小便黄赤，舌红或绛，买脉沉实而涩[5-6]。本研究针对瘀热互结型的出口梗阻型便秘患者，采用口服桃核承气汤联合改良TST术，通过Longo评分[7-9]、肛门直肠测压及凝血系列的变化来评价其临床治疗的中远期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 陕西省中医院肛肠科2018年3月—2019年6月，72例瘀热互结型出口梗阻型便秘患者。采用随机数字表法将其随机分为两组，每组36例患者。治疗组年龄24～72岁，平均(51.14±2.01)岁；病程1.5～36年，平均(6.79±3.22)年。对照组年龄25～74岁，平均(49.53±2.09)岁；病程2～34年，平均(7.11±3.45)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书及临床疗效研究知情同意书。

1.2纳入标准 ①参照罗马Ⅲ标准[10]，具有：排便延迟或者费力；排便前或排便后便意频繁；需手指协助排便；需用泻药或灌肠排便；排便不尽感；如厕时间过长；盆底坠胀，直肠不适及会阴疼痛或伴有精神心理障碍；排粪造影证实有直肠粘膜脱垂或直肠膨出(前突或后壁膨出)。②中医证候符合瘀热互结型便秘[11-12]。③Longo便秘评分≥9分。④经3个月以上保守治疗无效者。

1.3排除标准 ①静态像盆底疝、会阴下降型；慢传输型便秘；②溃疡性结肠炎、结直肠肿瘤、结肠黑变病、会阴感染；③心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、糖尿病等无法耐受手术者；④直肠、肛门狭窄；⑤汉密尔顿抑郁焦虑量表测评符合抑郁、焦虑精神疾病。

1.4治疗方法 治疗组与对照组患者均行改良TST术治疗，术后治疗组给予桃核承气汤口服治疗，组方：桃仁15 g，大黄6 g，甘草6 g，桂枝9 g，芒硝6 g。1 剂加水煎至400 mL，2次/d，一次200 mL。对照组只给予改良TST术治疗。治疗组服药时间为6 d。药物及煎煮由陕西省中医医院药剂科提供。

改良TST术操作方法：术前准备(术前禁饮食8 h，术前2 h清洁灌肠)，硬腰联合麻醉，取截石位，手术区域常规消毒铺巾。用双开口型肛门扩张器内栓进行扩肛，然后将扩张器插入肛管，使扩张器的两开孔分别对应6、12点位，取出内栓，固定扩张器；在齿线上方12点位扩张器开孔处，左手食指伸入肛管，选择直肠黏膜松弛明显或直肠前突膨出疝囊中心平面处用7号丝线沿直肠黏膜下与肌层间作一半环形荷包全层缝合；同法处理6点位脱垂松弛的直肠粘膜，务必使吻合口在同一平面上。逆时针旋开吻合器的尾翼，待吻合器的头部与本体完全松开后，将吻合器的头部经肛管扩张器插入荷包缝合线的上方，分别将12点及6点荷包线绕过中心杆收紧缝线并打结，带线器经吻合器两侧孔将缝线拉出，并用力牵引荷包线，两侧牵引线受力均衡，将缝合的松弛黏膜和黏膜下组织及部分肌层组织进入吻合器套管内，收紧吻合器，女性患者须检查阴道，保证阴道壁完整，等待20 s，再次收紧吻合器并击发，保持其在关闭状态约20 s，将吻合器完全旋开至最大，在直视下轻缓拔出吻合器，吻合器枪头通过吻合口时注意勿使枪头擦伤吻合口。检查吻合口是否完整，如有黏膜桥形成，可用电刀切断并电凝断端。查无出血后，置入油纱包裹肛管填塞。丁字带加压包扎。完成手术过程。

1.5观察指标 ①术前、术后10 d、术后2个月、术后6个月Longo便秘评分的变化情况；②术前、术后2月及术后6月排便时直肠压力及肛管压力的变化情况；③术前及术后7天凝血系列的变化情况。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件所有计量资料，以均数±标准差来表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组Longo便秘评分比较 见表1。

表1 术前及术后longo评分比较

2.2术前、术后2个月及术后6个月排便时直肠压力及肛管压力的变化情况 见表2。

表2 术前及术后排便时肛管及直肠压力值

2.3两组术前及术后7 d凝血系列比较 见表3。

表3 术前及术后两组PT及APTT值比较

3 讨论

OOC是常见的便秘原因之一，改良TST术通过改变直肠肛管顺应性及直肠肛管的矛盾收缩以缓解OOC引起的排便困难症状[13]。本实验是在改良TST术的基础上将中医症候因素作为影响出口梗阻型便秘的因素纳入，探讨了围手术期治疗中医症候对手术疗效的影响。

瘀热互结型便秘表现为大便干结或粘腻，排便不畅，恶热口渴，至夜发热，心神不宁，小便黄赤，舌红或绛，买脉沉实而涩。追溯其发病原因多为便秘患者频繁使用泻药猛攻，损伤气血，加之便秘病程大都较长，久病气虚，气虚则血行不畅，则生成瘀[14]，瘀与湿热相互交错可见瘀热互结于肠道，则引起排便不畅，大便秘结，粪便压迫肠道，再致血行不畅，气血不通，气血运行缓慢，则又有瘀血产生，互为因果，恶性循环。长期的排便努挣，排便不畅，致使肛门直肠结构发生异常，出现出口梗阻性便秘。对于结构异常，只能通过手术来校正(改良TST术)，对于形成异常结构的病因，我们可以通过口服中药来消除。若单纯校正结构，而未处理病因，则病情有复发的可能，中远期疗效差。本研究选用桃核承气汤治疗，桃核承气汤中桃仁活血逐瘀，大黄荡涤泄热，二药合用，瘀热并治；桂枝温通血脉，助桃仁活血，芒硝软坚散结，助大黄泄热；甘草调和诸药。诸药合用，共奏泻热逐瘀活血之功。原因有三，一方面是因为桃核承气汤中因有大黄芒硝等泻下药物，本身具有泄热通便作用，可以避免患者不恰当用药所产生的副作用。二是因为其证治要点为瘀热互结，且并不用拘泥于其膀胱蓄血证[15]，对血瘀致病者，均疗效突出，且安全性较高[16]。三是在手术后，因刀伤阻络，淤血内停，血行不畅，则有局部疼痛不适，桃核承气汤可以活血化瘀以加快局部创面血液循环，促进创面愈合[17]。

本文根据临床观察结果可以得出桃核承气汤联合改良TST相比较单用改良TST术的临床疗效确切，中远期疗效较好，减少了术后复发率，且在手术后口服桃核承气汤对凝血系列影响不大，不会增加改良TST术后吻合口出血的风险，有效性及安全性可以得到保证。改良TST术单单的从已造成的结果上面来治疗，运用手术的方法来校正解剖结构的异常，从而使其恢复到正常解剖结构形态，前期时因解剖形态恢复，排便情况能得到改善，但是没有对造成解剖形态改变的根本原因进行治疗，我们在这里把造成解剖形态的原因归结为中医辩证中的瘀热互结的问题，只有手术对解剖形态恢复的同时运用中医治疗改善病因才能保证疾病不能因为病因未消除而复发，从而保证治疗的中远期疗效。改良TST术和桃核承气汤的治疗对于出口梗阻型便秘均是针对病因治疗，不同的是两种方法从中西医方面分别入手去除病因。我们把两种方法结合得到了较好的临床效果，故采用对中医辨证论治可以改善患者体质[18-20]，有效的提高手术中远期疗效。