品管圈在降低住院病案首页填写错误率中的应用

李琳琳 张川

摘 要：DRG医保支付以及三级公立医院考核的重要数据来源为住院病案首页。为不断提高住院病案首页填写的正确率，降低填写错误率，保障首页数据质量，某院利用质量管理工具之一的品管圈开展主题活动，使住院病案首页填写错误率由11.33%降低至4.71%，进步率为58.4%。有效提高了住院病案首页填写的正确率，为该院DRG支付及公立医院考核提供了有效保障。

关键词：病案首页 填写错误率 品管圈

中图分类号：F240  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2022）01-265-03

在医院的医疗管理中，患者的病案管理为医院质量管理中不可或缺的组成部分[1]。随着公立医院基本医疗保险支付方式改革的开展，DRG支付是重要的改革方式之一，它的重要依托为住院病案首页。而近几年的三级公立医院考核更是一把衡量不同地区不同发展水平的三级公立医院的尺子，给全国的三级公立医院找到了对比和定位。而这项考核也有很大的数据量来源于病案首页。全院树立病案质量第一的观念，使医师充分认识到病案是临床诊断和治疗的客观记载和重要法律依据，也是业务能力和文化水平的反映[2]。同时，开展病案管理，可显著提升病历管理质量，为科研、医学研究等提供临床基础性资料，为评定医疗质量及进行学科建设，提供可靠的参考依据，病案首页作为病案重要的组成部分，进行规范管理，降低填写错误率是当务之急。

一、资料来源与方法

资料来源收集某院在实施品管圈活动前后的23108份病案首页信息，其中实施品管圈活动前的2020年9月至11月共10145份，实施品管圈活动后的2021年2月至5月共12963份，进行信息和人工审核，对住院病案首页填写错误率进行统计和分析，以降低填写错误率。

二、方法

（一）成立品管圈

圈員由病案科的编码员、质控医师、科主任等相关人员组成，确定项目任务分工及负责人。遵循PDCA循环原则，按照品管圈实施步骤进行病案首页质量的改善活动。

（二）主题选定

投票法确定“精准圈”为圈名，寓意“准确填写病案首页，不断提高首页质量”。通过评价法531评分，选定本期主题为 “降低住院病案首页填写错误率”为本次活动主题，并制定了为期8个月的甘特图。

（三）现状把握

病案首页填写错误率，是指从临床回收回来的病历中，病案首页填写错误的病历所占的比率。病案首页填写错误率=每月病案首页填写份数/每月出院病历总数×100%。以2020年9月至11月10145份出院病案为目标，制作了查检表，对病案首页填写的错误项目进行统计。通过查检，病案首页填写错误项目主要包括：基础项错误（含入院病情、过敏药物、血型、病理号、临床路径、切口愈合填写、时间错误、入院途径）、漏操作、漏诊断、主要诊断错误、签字不全以及其他。平均错误率为11.33%，准确率为88.67%。

其中，基础项填写错误、漏操作、漏诊断、主要诊断错误，四方面占82.97%，依据“二八”定律，将此四大情况作为本次主题改善重点。

（四）目标设定

根据公式，目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）。依据某院实际情况，将圈能力调整为70%。因此，目标值=11.33%-（11.33%×82.97%×70%）=11.33%-6.58%≈4.75%。到2021年7月31日前，病案首页填写错误率11.33%，降低至4.75%。设定理由，此比例符合工作实际情况。

（五）原因分析

全体圈员首先运用头脑风暴法对首页填写错误的原因进行分析，从人、机、料、法、环五大方面出发，进行原因分析，找出了15个影响病案首页填写准确性的原因，绘制了鱼骨图。要因确认：通过全体圈员投票，以下原因选定为要因：人员重视不够、内部沟通不够、培训不够、信息系统不完善、病理结果未出、仪器设备故障。真因验证：通过票选，去掉不可控因素，最后取前四个可控因素为真因。

（六）对策拟定及实施

全体圈员采用头脑风暴法，分别对4个真因提出了相应的改善对策，并绘制了对策拟定评分表。8名圈员针对提出的10个对策，依可行性、经济性、圈能力等评价指标进行对策评分，其中优5分、可3分、差1分。根据评分法，确定96分以上3个对策为活动实施的对策。分别为：（1）加强培训。（2）加强考核奖惩力度。（3）加强质控医师、编码员与临床医师沟通，见表2。

（七）对策实施

第一，加大对临床医师在病案首页填写方面的培训力度。（1）制定培训计划，进行病历管理规定的院级培训。（2）组织编码员及质控医师进临床科室，有针对性地培训。医生需要参加疾病编码等相关培训，了解医生对《国际疾病分类》内容的掌握情况，然后将其制作成手册，让医生进行查看和记忆，以使减少填写失误[3]。期间先后走进临床科室进行讲座20多场次，针对性地培训病历首页及病历书写问题、病历质量指标、病案编码等方面的内容，以提高首页填写准确性，提高DRG入组率[4]。（3）建立科室与病案科的联络制度，对联络员进行培训。（4）将病案首页填写注意事项的学习材料挂于医院内网，临床医师可随时查阅使用。（5）设计了病案管理手册，临床医师人手一本。方便查阅学习。实施注意点：并在培训中注意连续性，并及时跟进新入员工科室的培训。注意点：病案管理人员也需要进行针对性教育，使编码员不仅需要有相关的医学知识，还需要积极学习，使自身的知识可以适应医学的发展。另外，积极参加医学继续教育，积极和医生沟通，以不断提高[5]。

第二，加强考核奖惩力度。（1）加强考核，调整考核力度，进行经济考核。充分发挥病案管理委员会的作用，提高了住院病案首页评价标准。（2）在微信群和内网上通报科室的病历质控情况，进行面子警示。注意点：（1）加强奖惩力度的同时，需注意与科室的沟通，人文关怀，照顾其情绪，提前预警、沟通，在考核时才能易于接受，不是为了考核而考核。（2）对考核没有效果的，需深入科室寻找原因。

第三，加强质控医师、编码员与临床医师沟通。（1）在内网公布了各专业质控医师与编码员的联系方式，方便精准沟通交流。（2）将与临床科室沟通的内容，通过病案回收员带到临床科室，给护士长或医师。（3）与科室沟通病历出科前流程，建立起科室质控。每月检查科室质控情况，纳入考核。（4）利用微信群、短信随时沟通病历问题。充分发挥病案科终末质控的作用，注重对手术、危重和死亡患者的病案首页的审查，发现问题后及时反馈，杜绝不合格病案[6]。

三、实施效果

（一）有形成果

对策实施3个月后，再次查检2021年2月至5月出院病历12963份，其中缺陷病案611份，出院病历首页错误率为4.71%，目标达成率为100.6%，进步率为58.4%。结合品管圈对策实施前的查检情况，绘制品管圈活动前后查检对比表，其中基础项错误率改善前为4.98%，改善后为1.9%，下降了3.08%;漏操作改善前为1.74%，改善后为0.71%，下降了1.03%;漏诊断改善前为1.39%，改善后为0.8%，下降了0.59%;主要诊断错误改善前为1.29%，改善后为0.46%，下降了0.83%.其他存在的问题都不同程度的得到了解决，见表4。

（二）无形成果

全体圈员就QCC手法运用、团队精神、参与度、沟通协调、活动信心和思考能力方面进行评价。结果显示都得到了不同程度的提升，详见图3。

（三）活动标准化

标准化是品管圈实践经验的总结，是品管圈对策效果得以长期稳定维持的保障。为了确保病案首页填写准确率的持续提高，病案科联合医务部、质管部等科室，先后制定了《住院病案首页绩效考核细则》《住院病案首页填报培训制度》和《住院病案首页信息系统填报指南》等标准化文件，纳入医院文件系统并由医务处予以公布执行。

（四）检讨与改进

本期活动结束后，全体圈员共同讨论了活动实施过程中所发现的优点与缺点及今后努力的方向，并作为今后活动改善的参考;同时，客观面对本次活动结束后遗留的问题，今后继续努力改善，详见表5。

四、讨论

病案首页填报准确率是反映医院医疗质量管理水平的重要指标，也是上级部门对医院评价与考核的一项重要指标。本期以“降低病案首页填写错误率”为主题的品管圈活动，使临床医师病案首页填写错误率由活动前的11.33% 降低至活动后的4.71%，完成了活动的指标任务。并且为保障这一成果，且持续降低病案首页错误率，提供了标准化的管理制度和措施。促进了医院通过病案首页准确反映医疗技术水平，保障医疗安全。进一步加强了病案质量管理，为医院及科室的管理进行科学决策和DRG医保支付，提供了数据保障，有利于医院及各学科客观地进行绩效评价。

通过本次活动，还大幅提升了圈员品管圈手法的运用能力、团队精神、参与度、沟通协调能力、活动信心和思考能力。大家秉持持续改进的精神，工作上积极主动，为了达到目标，不断提高自身业务能力，在本次活动上，不斷扩宽思路，付诸行动，在一定成效下，收获了自信和快乐，同时更进一步增强了责任感，促使大家不断持续改进下去。本次品管圈活动达到了预期目的，活动后病案首页填报准确率得到提高，圈员掌握了品管圈的理论知识和实操技术，为进一步提升病案管理水平和医疗质量管理水平奠定了扎实基础。

参考文献：

[1] 尹绍尤，王馨，张晨，等.医院科级质量管理体系设计与实践[J].中华医院管理杂志，2018，34（1）：48-51.

[2] 卜大宇，李冰，李娜，等.三级质控法在病历书写质量控制中的应用[J].中国病案，2020，21（11）：23-25.

[3] 郭果桃.网络直报下的病案首页质量管理分析[J].基层医学论坛，2019，23（8）：1146-1147

[4] 李琳琳.基于公立医院改革的某省级三甲医院应对DRG支付改革初探[J].经济师，2020（12）

[5] 于龙广，朱兆芳，林明霞.住院病案首页数据质量缺陷分析及对策[J].中国病案，2017，18（8）：124-125.

[6] 孙晋科，王晓盈，姜国成.基于无纸化病案室实现病案全生命周期闭环管理[J].中国数字医学，2018，13（6）：110-112.

（作者单位：山东省立第三医院病案科 山东济南 250031）

[通讯作者：张川。]

（责编：贾伟）