脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的效果分析

张旭

（扬州大学第四临床医学院（南通瑞慈医院）创伤中心，江苏南通 226000）

颅脑损伤为临床常见外伤疾病， 主要因交通事故、高空跌落、工伤等因素导致，颅脑损伤可引起颅内血肿、颅内压升高现象，加重病情进展[1]。 去骨瓣减压术为治疗颅脑损伤的重要手术方式， 直接作用于病灶，可降低颅内压，减轻颅内脑组织压迫，缓解神经功能损伤[2]。但去骨瓣减压术后极易诱发脑积水，脑组织发生改变，使大脑皮层因受压而变薄，从而引起继发性脑萎缩，影响脑部血流动力学，增加神经功能损伤。脑室腹腔分流术、颅骨修补术是治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的常用手术方式，其疗效均已得到临床认证，但两种手术方式实施时间存在一定争议。 基于此，本研究选择2018年 10月—2021年12月我院收治的70 例颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水患者为对象，探讨于脑室腹腔分流术后6个月实施颅骨修补术治疗和脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的70 例颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水患者为研究对象， 根据入院时间进行分组，2018年10月—2020年4月收治的患者为对照组，2020年5月—2021年12月收治的患者为观察组，每组35 例。 对照组男性19 例，女性 16 例；年龄 15~68岁，平均年龄（43.60±5.19）岁；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[3]评分（19.34±2.43）分。观察组男性 20例， 女性 15 例；年龄 15~68 岁， 平均年龄 （43.71±5.26）岁；NIHSS 评分（19.31±2.40）分。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：经CT 检查后确诊为脑积水者；均于本院接受颅脑损伤去骨瓣减压术者； 临床资料齐全，且遵医行为较好者；受伤前患者神经功能、感知功能等均正常者；患者及其家属均为自愿参与研究，且签署知情同意书。排除标准：非外伤所致颅骨损伤者；有其他分流术、脑室腹腔分流术史者；因其他类型损伤而引发的脑积水者；存在凝血功能、代谢功能等异常者；合并感染性疾病者；中途退出研究者。

1.2 方法

观察组采用脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术。具体操作如下：先进行脑室腹腔分流术：对患者实施全麻，待麻醉生效后，取仰卧侧头位，按不同入路选择穿刺点与切口，将皮瓣、肌瓣进行分离，选择配套针芯于颅骨缺损对侧脑室额角置入分流管，释放部分脑脊液，帮助脑组织回缩至缺损骨邻近边缘，再于剑突下前正中线直下5 cm 处做一切口， 在颅骨完整侧经皮下隧道经颈部、前胸壁将分流管置入切口内，结合腹腔镜将分流管腹腔端准确置入腹盆腔， 按压分流泵，确定脑脊液顺利排出后，固定上腹腔管远端，再逐层缝合腹部、头部切口。然后即刻实施颅骨修补术：选择颅骨缺损处原切口，逐层切开皮肤、筋膜、肌肉，并将皮瓣分离， 分离期间需尽可能确保硬脑膜的完整性，待骨窗缘骨质充分显露后，可以钛合金颅骨为颅骨修补术修补材料， 并根据患者实际情况修剪修补材料，打磨光滑后将其置于骨窗位置，再固定钛钉。

对照组先实施脑室腹腔分流术，术后6个月再实施颅骨修补术，手术具体操作同观察组。

两组均于颅骨修补术后3个月比较临床疗效。

1.3 观察指标

（1）脑动脉血流动力学：使用脑循环分析仪（上海匡扶医疗设备发展公司，型号：KF-3000）与多普勒血管彩超仪（德国 EME 公司，型号：TCD24040）检测两组患者术前、 术后3个月的双侧大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）平均血流速度。

（2）并发症：由医护人员对两组患者术后分流管阻塞、感染、分流过度、脑脊液头皮切口漏、血肿等发生情况进行统计。

（3）生长因子：于术前、术后3个月，采集两组患者空腹外周静脉血液5 mL，以3 000 r/min 离心处理10 min，用酶标仪（VarioskanLUX，型号：ELX-808）与博麦德生物（上海）技术有限公司提供的酶联免疫试剂盒， 通过酶联免疫吸附试验法检测神经生长因子(NGF)、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平。

（4）神经功能：于术前、术后3个月，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估，总分为42分，分值越低说明患者的神经功能越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验；计量资料用（）表示，采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑动脉血流动力学组间比较

两组术前的双侧MCA、ACA、PCA 平均血流速度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组双侧MCA、ACA、PCA 平均血流速度均快于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组脑动脉血流动力学比较[（），cm/s]

表1 两组脑动脉血流动力学比较[（），cm/s]

注：与同组术前比较，aP＜0.05

组别MCA术前 术后3个月ACA术前 术后3个月观察组（n=51）对照组（n=51）t 值P 值49.35±3.42 49.37±3.44 0.024 0.980 64.01±5.56a 58.73±4.74a 4.275 0.000 37.45±3.42 37.47±3.45 0.024 0.980 46.07±5.38a 40.15±4.60a 4.947 0.000 PCA术前 术后3个月27.40±3.25 27.43±3.27 0.038 0.969 38.11±4.81a 32.25±4.09a 5.490 0.000

2.2 术后并发症发生率组间比较

观察组术后并发症发生率为5.71%，较对照组的22.86%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 生长因子组间比较

两组术前NGF、NSE、BDNF 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 3个月，观察组 NGF、BDNF 水平均较对照组高，NSE 水平较对照组低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组生长因子水平比较（）

表3 两组生长因子水平比较（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

组别NGF（U/L）术前 术后3个月观察组（n=51）对照组（n=51）t 值P 值124.31±10.34 124.35±10.36 0.016 0.987 143.02±10.78a 133.71±10.83a 3.604 0.000 NSE（ng/mL）术前 术后3个月45.10±6.65 45.06±6.62 0.025 0.980 25.28±4.31a 32.46±5.72a 5.930 0.000 BDNF（pg/mL）术前 术后3个月3.90±0.71 3.92±0.75 0.114 0.909 5.89±1.08a 4.70±0.94a 4.917 0.000

2.4 神经功能组间比较

两组术前NIHSS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 3个月，观察组 NIHSS 评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组 NIHSS 评分比较[（），分]

表4 两组 NIHSS 评分比较[（），分]

组别 术前 术后3个月t 值 P 值观察组（n=51）对照组（n=51）t 值P 值19.31±2.40 19.34±2.43 0.052 0.958 5.73±1.02a 9.30±1.71a 10.607 0.000 37.189 24.130 0.000 0.000

3 讨 论

脑积水多见于颅内肿物或颅脑外伤后，致使脑脊液吸收发生障碍，引起循环受阻，脑脊液逐渐堆积而导致脑室系统发生进行性扩张，不仅影响脑部血液循环，还会对患者神经功能造成较大损伤[4]。 有研究显示， 去骨瓣减压术中易对机体大脑皮层血液灌注、脑脊液流体力学产生不同程度影响，减缓脑部血流动力学恢复，不利于术后病情恢复，进而导致神经功能难以恢复[5-6]。 因此，如何改善脑部血流动力学，对促进神经功能恢复有着重要意义。

脑室腹腔分流术是治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水有效方案， 能够将脑积水进行针对性引流，改善脑积水症状，可在缓解临床症状的同时，促进脑膨出组织回落至骨窗水平面， 改善脑部血流动力学，降低术后并发症发生率[7-8]。颅骨修补术可修补脑外伤及开颅手术引起的颅骨缺损，能帮助患者修复颅腔形态，不仅有助于缓解颅内压，促进脑生理功能康复，还能改善神经功能。 以往临床治疗中，常先实施脑室腹腔分流术，于6个月后再进行颅骨修补术，以促进脑损伤康复[9-10]。但有研究指出，延期实施颅骨修补术会增加二次损伤，不仅影响术后康复，还易因推延时间较长导致局灶性组织移位，增加感染、血肿等并发症发生风险，从而加重神经功能损伤。

NGF、BDNF、NSE、NIHSS 是评估神经功能的重要指标，NGF 属于神经营养因子，具有促进神经再生和修复损伤的作用， 其水平越高提示神经修复越好；BDNF 是修复损伤神经功能、促进神经细胞生长的重要因子， 其水平越高提示神经恢复程度越好；NSE 为神经元损伤标志物，根据其水平可评估神经功能损伤程度，NIHSS 是评估神经功能的常用量表[11-12]。 本研究将脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术用于颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗中，结果显示，术后3个月， 观察组双侧MCA、ACA、PCA 平均血流速度均快于对照组 （P＜0.05）； 观察组术后并发症发生率为5.71%，较对照组 22.86%低（P＜0.05）；术后 3个月，观察组 NGF、BDNF 水平 均较对照组 高 ，NSE 水平、NIHSS 评分均较对照组低（P＜0.05），提示脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术可改善患者脑部血流动力学，降低术后并发症发生风险， 促进术后神经功能恢复。检测脑部血流动力学不仅能为临床治疗、诊断以及预后提供参考，还能便于医护人员及时掌握患者病情变化，提前做好防护工作[13]。 MCA、ACA、PCA 为评估脑部血流动力的重要指标，脑部血流受阻，可导致脑组织血流灌注不足，削弱脑功能，影响自主神经系统，增加神经功能损伤[14-15]。以脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水能一次性解决脑积水情况还能对颅骨进行及时修补，不仅可防止脑室腹腔分流术后6个月等待期患者病情发生变化，降低感染、脑脊液头皮切口漏等发生风险，促进脑部血流动力学恢复，预防脑功能损伤加剧，还能减少麻醉使用、手术次数，避免手术风险及机体损伤，继而提高神经功能康复效果。

综上所述，脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水，可改善患者脑部血流动力学，降低术后并发症发生风险，促进术后神经功能康复，值得临床推广。