全身麻醉下胃肠手术患者行术中目标导向容量治疗的效果探讨

王菲

现阶段临床对于胃肠手术患者围术期补液治疗方案仍有一定争议,采取传统补液方式发生肺部感染、术后肠梗阻、肺水肿的风险较高,会延长机械通气时间及患者住院时间,但限制性补液治疗会引起循环系统紊乱。而采取传统血流动力学监测方式容易发生血管血容量不足等情况,引起组织灌注不足及重要器官损伤,术后并发症的发生率高［1］。液体治疗最佳方案涉及到对心脏指数及每搏输出量的控制,实现氧耗与氧供平衡。目标导向容量治疗主要是利用输液、血管活性药物、提高供氧等途径,使机体实现最佳生理状态,利用数据监测指导目标导向容量治疗,对改善患者预后具有重要作用［2］。本次研究分析麻醉期间胃肠手 术患者术中目标容量导向治疗的临床意义,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019 年9 月～2020 年8 月70 例全身麻醉下胃肠手术患者,以系统抽样法分为研究组与对照组,各35 例。对照组男∶女为22∶13,年龄最小28 岁、最大60 岁,平均年龄(44.52±10.24)岁。研究组男∶女为20∶15,年龄最小25 岁、最大62 岁,平均年龄(44.87±10.58)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①患者均接受全身麻醉胃肠手术；②患者具备一定的文化程度,可配合；③事先告知患者及家属研究内容及风险,配合研究。排除标准：①肝肾功能不健全者；②患 有严重心肺疾病、严重心律失常者、心血管疾病者；③动脉置管禁忌证、外周血管疾病者；④严重感染疾病者；⑤处于妊娠和哺乳阶段的女性；⑥凝血机制异常者；⑦合并严重呼吸系统疾病、自身免疫系统疾病者；⑧病历资料残缺、无法配合及中途脱离者。本次研究获取医院伦理委员会支持。

1.2 方法 纳入对象均接受常规胃肠准备,术前12 h 禁食禁饮。两组麻醉方案相同,入室前给予阿托品 0.01 mg/kg 肌内注射；麻醉诱导：米达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.08 mg/kg；给予面罩吸氧,气管插管后连接呼吸机,调整呼吸机各参数：呼吸频率11～13 次/min,潮气量为9～ 11 ml/kg,呼吸比为1∶2,二氧化碳分压为35～40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；麻醉维持：七氟烷,吸入麻醉,浓度1%～3%,瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚100 μg/(kg·min)持续泵入。术中给予维库溴铵间断推注维持肌松；手术结束前30 min 给予曲马多100 mg、托烷司琼2 mg 静脉注射。术后患者均使用自控静脉镇痛泵进行镇痛治疗。术中给予患者保暖,使用保温毯,并应用加温装置控制体温维持36℃。

对照组接受传统补液方法,具体措施：①结合负荷量给予患者复方氯化钠溶液10 mg/kg,30 min 内输注完成；②根据补液公式(生理需求量+额外补充量+术中失血量+血管扩张补充量),晶体液与胶体液比例按照2∶1 给予补液治疗；③结合患者体征变化、输血量、尿量对补液量进行调整；④一旦出血量高于1/3血容量时及时给予输血治疗。

研究组接受目标容量导向治疗,具体方法如下：开启Vigileo 监测仪,进行仪器自检,将患者性别、年龄、体重等各项资料输入其中,配置肝素钠溶液(肝素钠混合生理盐水稀释为10 U/ml、250 ml 肝素钠溶液),将其置入加压输液器。FloTrac 传感器检查完好后置于传感器托架上,连接管路,FloTrac 传感器加压冲刷,排净管路中气泡。患者入室后给予左侧桡动脉穿刺置管,连接管路及动脉留置管,连接Vigileo 监测仪、FloTrac 传感器、麻醉监护仪各个导线。患者入室后桡动脉穿刺置管,FloTrac 管道、动脉留置导管连接完好,经过管路冲洗后将气泡排除干净,调整传感器高度到患者腋中线位置持平,校准数据参数调零。根据负荷量给予患者复方氯化钠溶液10 mg/kg,利用Vigileo 监测仪予以患者动态监测,维持心每搏输出量指数＜13%,氧输送量＞650 ml/(min·m2)。两组术后均给予自控静脉泵镇痛治疗。

1.3 观察指标 观察对比两组术后肠蠕动恢复时间、住院时间。统计两组并发症发生情况：肠梗阻、恶心呕吐、低血压、心律失常等。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠蠕动恢复时间、住院时间比较 研究组肠蠕动恢复时间(3.71±1.62)d、住院时间(10.25±2.09)d短于对照组的(4.65±1.76)、(12.24±2.27)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组并发症发生情况比较 研究组肠梗阻、恶心呕吐发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组低血压、心律失常发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

现阶段临床对FloTrac/Vigileo 监测心输出量对容量反应性进行预测的准确性尚有一定争议,但FloTrac/Vigile 因其准确性及可靠性等优势在临床外科手术中得到广泛应用,如肝脏移植手术、心胸外科手术、食管癌手术等,目前已证实FloTrac/Vigile 监测系统参数与传统有创监测结果存在一定联系,可以对容量反应性进行准确预测,同时FloTrac/Vigile 主要通过桡动脉穿刺置管,利用压力延长管连接FloTrac 传感器,将患者姓名、性别、身高、体重等数据输入仪器中,监测心输出量,不仅操作便捷,对患者损伤小,同时可实现术中补液的个体化治疗［3］。

与传统术中补液方式相比,术中目标容量导向治疗主要依赖于外周动脉波形测定心输出量的FloTrac/Vigile 系统指导输液,无需进行体外校准,可根据患者年龄、体重、动脉波形对心输出量、每搏量变异度进行测定,进一步对血管内血容量状态予以反映,从而给予患者个体化液体治疗,降低心脏前负荷,并在维持有效组织灌注及充足氧供的前提下,给予患者科学合理的液体补充治疗,进而最大限度缓解组织水肿,提高患者预后效果［4］。本次研究结果：研究组肠蠕动恢复时间(3.71±1.62)d、住院时间(10.25±2.09)d 短于对照组的(4.65±1.76)、(12.24±2.27)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组肠梗阻、恶心呕吐发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组低血压、心律失常发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示：以胶体液为主目标导向容量治疗,对提高全身麻醉下胃肠手术患者预后具有重要的作用,可降低术后并发症发生风险,缩短住院时间［5］。目标导向容量治疗具体机制临床尚不明确,可能是因为提供全身氧供造成组织氧分压升高,进而加快组织愈合及降低感染发生率。在胃肠术中输液量增加有助于改善组织氧分压,而局部氧分压下降及全身氧输送与组织感染及组织愈合不良有关。同时利用目标导向容量治疗具有一定经济价值,在一定程度上可减少患者治疗费用［6,7］。此外,需注意目标导向容量治疗效果受多方面因素影响,例如输液总量、输液种类、患者自身年龄、术中液体管理、合并基础疾病等一系列因素,可能会对术后并发症发生率、住院时间造成影响,同时患者本身经济条件对住院时间有一定影响。

综上所述,全身麻醉下胃肠手术患者实施术中目标导向容量治疗,有助于降低术后并发症发生率,并缩短住院时间,同时FloTrac/Vigile 利用监测心输出量可降低对患者的创伤,避免肺动脉导管穿刺引起的并发症,故基于FloTrac/Vigile 术中目标导向容量治疗可以作为全身麻醉下胃肠手术患者围术期最佳液体管理方案,可推荐应用。