血清ADA、LDH及EBV⁃DNA对儿童传染性单核细胞增多症的诊断意义

胡杰 李文博 张帆

传染性单核细胞增多症（Infectious mononucle⁃osis，IM）是因感染EB 病毒（Epstein Barr virus EBV）而引起的传染性自限性疾病，多发于青少年及儿童［1⁃2］。据统计全球90%左右的人感染过EBV，该病毒潜伏期儿童多为4～15 d，而成人多为10 d，且多数被感染者仅有上呼吸道症状，只有小部分转化为IM。发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大为典型IM 临床“三联症”，同时该病还可合并肝脾肿大，外周血中异型淋巴细胞及淋巴细胞增高等症状。虽然IM病程多呈自限性且多数患者预后良好，但部分患者也可发生嗜血综合征等并发症，危及生命［3⁃4］。且支原体及巨细胞病毒等微生物感染也会出现IM 类似临床表现，因此病例的不典型性及体征的多样化增加IM 临床诊断难度。近年来EBV⁃DNA 检测广泛运用于IM 的诊断中，可快速、准确地帮助医师在早期明确病因，但因EBV 潜伏时间较长，在EBV 感染早期，患儿机体免疫系统未能及时产生相应抗体或免疫力低下，均能导致早期抗体检测为阴性，因此临床探索其它对IM 具有诊断效能的生化指标具有重要意义。腺苷脱氨酶（Adenosine deaminase，ADA）是一种与T细胞介导的细胞免疫有关的核酸代谢酶，而乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）是参与糖异生和糖酵解的重要酶类。张莉等研发现，IM 患儿血清ADH 及LDH 较正常患儿均显著升高［5］。临床鲜少将EBV⁃DNA 检测及血清ADH、LDH 检测同时运用于IM 的诊断中。本研比较三者对IM 的诊断效能，以期提高IM 的实验室诊断水平。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽六安市人民医院儿科2018年1月至2021年1月传染性单核细胞增多症患儿98例作为研究组，以及同期体检合格的健康儿童40 例作为对照组。研究组男57 例，女41 例，平均年龄（5.84±1.76）岁，对照组男23 例，女17 例，平均年龄（5.74±1.91）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已征得医院伦理委员会的批准同意。

1.2 诊断标准

符合《儿童主要非肿瘤性EB 病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议》［6］中关于小儿传染性单核细胞增多症的标准，临床表现为发热、咽扁桃体炎、颈淋巴结肿大、外周异性淋巴细胞比例≥0.10等，且满足实验室指标检查。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：①确诊为小儿IM。临床IM 诊断标准如下，a、患儿具备扁桃体肿大、咽痛及急性咽峡炎典型“三联征”、或肝、脾、淋巴结肿大表现。b、血常规检查显示，白细胞增多，在白细胞分类中显示淋巴细胞绝对值超过5.0×109/L 或淋巴细胞占50%以上。c、血清相关抗体检查显示，抗EBV⁃CA⁃IgG 抗体及EBV⁃CA⁃IgM 抗体均呈阳性，而抗EBV⁃NA⁃IG 阴性，或抗EBV⁃CA⁃IgM 抗体呈阳性低亲和力抗体，而抗EBV⁃CA⁃IgM 抗体呈阴性，抑或嗜异性凝集试验为阳性。满足血清抗体检测任意一项结果，同时具有临床症状或血常规检查指标即可诊断为IM［7］；②未接触过任何治疗；③入试者监护人均签署知情同意书。排除标准：①心、肝等脏器功能受损；②EBV 之外的病毒感染者；③具有免疫缺陷或其他免疫系统疾病。

1.4 方法

取患儿空腹8 h 静脉血4 mL，2 mL 静置30 min 后，以3 000 rpm 高速以离心10 min 后取其上清液，使用深圳市库贝尔生物科技有限公司生产的iChem⁃335 全自动生化分析仪及上海酶联生物科技有限公司生产的QIYBO 上海⁃过氧化物酶试剂盒，通过双试剂过氧化物酶法测定ADA 水平；使用赛默飞世尔科技有限公司生产的Attune CytPix 流式细胞仪及上海雅吉生物科技有限公司生产的DTNB 速率比色法检测试剂盒，通过速率法测定LDH 水平；2 mL 经过乙二胺四酸二钾进行抗凝后，加入有淋巴细胞分离液的试管中，离心半径18 cm，2 000 rpm 离心20 min 后吸取白细胞层，加入1.5 mL 离心管，离心半径10 cm，12 000 rpm 离心5 min 后去上清，沉淀中加入DNA 提取液，使用南京贝登电子商务有限公司生产的c1000 荧光定量PCR 仪及西格玛奥德里奇（上海）贸易生产的默克DNA 试剂盒，通过荧光PCR 技术检测EBV⁃DNA。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间对比采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间对比采用卡方（χ2）检验；指标之间的相关性采用Pearson相关分析（用相关系数r表示）；诊断效能评价用受试者工作特征曲线（ROC）分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清ADA、LDH 水平比较

研究组ADA、LDH 水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者血清ADA、LDH 水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum ADA and LDH levels between the two groups（±s）

表1 两组患者血清ADA、LDH 水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum ADA and LDH levels between the two groups（±s）

组别对照组研究组t 值P 值例数40 98 ADA（U/L）24.49±2.88 40.52±6.91 24.750<0.001 LDH（U/L）303.15±24.72 495.35±42.49 19.181<0.001

2.2 两组患者EBV⁃DNA 阳性结果比较

研究组EBV⁃DNA 阳性率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者EBV⁃DNA 阳性结果比较［n（%）］Table 2 Comparison of the positive results of EBV⁃DNAbetween the two groups［n（%）］

2.3 血清ADA、LDH 与EBV⁃DNA 的相关性分析

血清ADA 与LDH、ADA 与EBV⁃DNA、LDH与EBV⁃DNA 均呈正相关（P<0.05）。见表3。

表3 血清ADA、LDH 与EBV⁃DNA 的相关性Table 3 The correlation between serum ADA，LDH and EBV⁃DNA

2.4 血清ADA、LDH 与EBV⁃DNA 诊断传染性单核细胞增多症的ROC 曲线

ROC 曲线结果显示，EBV⁃DNA 临界值为704.43 拷贝/mL 时，诊断价值最佳；其次为ADA，最后是LDH。见表4和图1。

表4 血清ADA、LDH 与EBV⁃DNA 诊断效能Table 4 Diagnostic efficacy of serum ADA，LDH and EBV⁃DNA

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

IM 是因为EBV 与B 淋巴细胞上的受体结合，使得抗原表达变化，并通过免疫应激反应促使T 淋巴细胞异常增殖和分化，进而引起全身淋巴结肿大及内脏器官病变的一种自限性疾病。IM 的临床症状多为发热、头痛、恶心，乏力等，小部分患儿可出现脾破裂、肝功能异常、肾功能损害、自身免疫性溶血性贫血等严重临床症状，更甚者还会发展为致死性IM，大大提高患儿死亡风险，并且IM 发病难以察觉，病症又复杂多样，常导致漏诊和误诊发生［8］。因此，早期诊断IM 对患儿治疗和预后有重要意义。

ADA 可参与嘌呤核苷代谢过程，通过催化作用将腺嘌呤核苷变为次黄嘌呤核苷，再经核苷磷酸化酶作用生成次黄嘌呤，其代谢缓和终产物为尿酸。在人体各个组织中均能发现ADA，其主要存在于胸腺、脾和淋巴细胞中，肝、肺、肾和骨胳肌等处含量较低。ADA 能参与淋巴细胞增殖、分化和成熟等过程，主要以T 淋巴细胞为主，是T 淋巴细胞活化的一个非特异性指标［9⁃10］。ADA 还与机体细胞免疫活性密切相关，通过测定血液、体液中ADA 及其同工酶水平，对某些疾病诊断、鉴别诊断具有巨大作用［11］。本研究结果表明ADA 活性变化对于IM 早期诊断可能具有潜在价值。同时ROC 曲线分析显示，血清ADA 临界值为39.44 U/L，其敏感度和特异性分别为76.12%和87.62%。IM 患儿血清ADA 活性增加可能是由于EBV 感染机体后，B 淋巴细胞携带EBV 基因，并表达相应抗原，刺激T 淋巴细胞异常增殖和分化，形成异型淋巴细胞。有研究显示，血清ADA 活性变化与异型淋巴细胞有相关性，IM 患儿异性淋巴细胞水平增加，会释放大量ADA，导致其水平增加［12］。

LDH 是参与糖酵解和催化乳酸和丙酮酸之间氧化还原反应的重要酶类，其存在于机体所有组织细胞胞质内，其中以肾脏含量较高，可用于诊断肝脏疾病和恶性肿瘤［13］。本研究结果表明LDH 活性变化对于IM 早期诊断可能具有潜在价值。同时ROC 曲线分析显示，血清LDH 临界值为418.76U/L，其敏感度和特异性分别为81.81%和79.58%。EB病毒会与B 淋巴细胞上的EBV 受体结合，使感染后的B 细胞表面抗原变化，导致T 细胞异常增殖和分化，杀伤感染B 细胞，同时侵犯组织器官，使得LDH 活性增加。相比于ADA，LDH 诊断特异性较低，因为当其他含有LDH 的组织损伤时，也会导致LDH 活性升高。虽然如此，但LDH 却能有效反映IM 患儿组织器官损伤状况，能作为诊断IM 病情严重程度的依据，值得进一步观察。

近年来，临床中已普遍应用定量PCR 技术检测外周血EBV⁃DNA，该技术成为诊断EBV 相关性疾病的重要方法之一［14⁃15］。由于EBV 感染引起的相关疾病病情轻重不等，预后不一，稍有疏忽极有可能导致漏诊、误诊，增加病情发展的风险。同时有研究表明治疗前血清EBV⁃DNA 水平高者治疗后更易复发，提示EBV⁃DNA 检测的重要意义［16］。因此定量检测外周血EBV⁃DNA 能更好反应体内EBV增殖情况，在判断EBV 感染病情转归方面比血清学抗体检测更具价值。本研究结果表明EBV⁃DNA对于IM 诊断具有显著意义。同时EBV⁃DNA 与血清ADA、LDH 均为正相关，原因可能是EBV 感染后，患儿肝脏组织受损，导致血清ADA、LDH 水平上升，产生更多的异型淋巴细胞，杀伤感染B 细胞，导致EBV⁃DNA 大量进入血液，导致病毒血症。还有研究显示IM 患儿外周血中EBV⁃DNA与临床表现严重程度成正相关，这对患者病情严重程度监测有重要指导意义［17］。因此，EBV⁃DNA对于诊断IM 具有重大价值。

综合上述，EBV 感染致传染性单核细胞增多症患儿临床症状不显著，容易误诊、漏诊。血清ADA、LDH 及EBV⁃DNA 检测能够有效诊断小儿传染性单核细胞增多症，有助于IM 患儿早期接受治疗，减轻疾病严重程度，实现预后改善，值得推广使用。