人工膝关节置换术患者应用普瑞巴林超前镇痛的效果及安全性

游文兵，欧阳慧颖，阮一方

膝关节是人体重要的负重关节之一，近年因严重膝关节疾病导致疼痛、活动困难的患者日益增多，尤其以中老年患者居多。膝关节置换术是目前临床治疗重度膝关节骨病的主要方式[1]，能快速改善病患膝关节的疼痛及活动度，提高患者的生活质量，但手术切口大，累及的肌肉、软组织范围广。30%～60%的膝关节置换术患者术后存在中、重度疼痛，导致其膝关节活动受限，影响术后早期功能锻炼，致使患者术后关节功能恢复不佳，不仅会致使住院时间延长、经济负担加重，还会使患者产生较大的精神压力和身体痛苦[2]。因此，人工膝关节置换术围术期镇痛治疗对于患者疾病康复至关重要。超前镇痛是通过减轻手术刺激造成的外周和中枢神经敏化来降低术后疼痛程度，减少镇痛药物用量及药物相关不良反应[3]。普瑞巴林为γ-氨基丁酸结构类似物，通过调节钙通道发挥镇痛作用，临床主要用于神经病理性疼痛或肌纤维痛等疾病的治疗。国外有研究表明，关节置换术前口服普瑞巴林可有效缓解患者术后疼痛及减少阿片类镇痛药用量[4]。因此，本研究旨在探讨普瑞巴林超前镇痛在行人工膝关节置换术患者中的应用效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年9月—2021年11月于福州市第二医院关节外科行人工膝关节置换术患者66例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各33例。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经福州市第二医院医学伦理委员会批准，患者完全知情并签署《知情同意书》。

表1 对照组与试验组临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)符合人工膝关节置换术手术指征者；(2)年龄18～75岁。排除标准：(1)合并严重呼吸系统、心血管系统、内分泌系统疾病者；(2)合并肝肾功能不全[肌酐清除率(CLcr)<60 ml/min]、恶性肿瘤者；(3)合并认知障碍、精神疾病、听力障碍、语言障碍或意识不清无法配合疼痛评估者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)长期使用镇痛药物者；(6)有普瑞巴林、阿片类药物或曲马多过敏史者。

1.3 治疗方法 术前1 d，试验组患者接受普瑞巴林胶囊(重庆赛维药业有限公司生产，国药准字H20130073)75 mg/次口服，2次；对照组患者不进行超前镇痛。术中，患者均给予静吸复合麻醉+超声引导下股神经阻滞。术后脱机后，予以患者舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯注射液150 mg静脉自控镇痛(PICA)，持续用药48 h，疼痛控制不佳者可按需给予曲马多或羟考酮。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 镇痛效果 采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者的疼痛程度，记录患者术前及术后12、24、48、72 h静息疼痛评分(VASr)及术前、术后48 h、术后72 h活动疼痛评分(VASm)。0分为无痛，10分为剧烈疼痛，以患者主观叙述来确定其疼痛程度。

1.4.2 阿片受体激动剂需求量 统计患者术后72 h内口服阿片受体激动剂的剂量，根据相关指南[5]推荐的等效剂量比转化为等效吗啡用量进行比较，其中曲马多∶吗啡=0.1∶1，羟考酮∶吗啡=1.5∶1。

1.4.3 夜间睡眠质量 记录患者术前及术后24、48、72 h夜间睡眠时间。

1.4.4 镇痛治疗安全性 观察并记录患者术后72 h内患者出现的镇痛药物相关不良反应，包括呕吐、头晕、皮肤瘙痒、恶心、尿潴留等。

2 结 果

2.1 VASr比较 术前，2组VASr比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后12、24、48、72 h，试验组VASr较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与试验组手术前后VASr比较分)

2.2 VASm比较 术前，2组VASm比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48、72 h，试验组VASm较对照组低(P<0.05)，见表3。

表3 对照组与试验组手术前后VASm比较分)

2.3 等效吗啡用量比较 试验组术后72 h内等效吗啡用量为(33.52±11.56)mg，少于对照组的(49.09±17.97)mg(t=4.186，P<0.001)。

2.4 夜间睡眠时间比较 术前及术后24 h，2组夜间睡眠时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48、72 h，试验组夜间睡眠时间较对照组长(P<0.05)，见表4。

表4 对照组与试验组手术前后夜间睡眠时间比较

2.5 不良反应比较 试验组出现呕吐2例、头晕4例；对照组出现尿潴留1例、皮肤瘙痒2例、恶心3例、呕吐3例、头晕6例。试验组不良反应总发生率为18.18%(6/33)，低于对照组的45.45%(15/33)(χ2=5.657，P=0.017)。

3 讨 论

阿片类药物是骨科手术常用镇痛药，通过激动阿片受体产生镇痛作用，但阿片类药物不良反应较多，常见恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、过度镇静及呼吸抑制等，其不良反应常与剂量相关。超前镇痛是目前提倡的一种多模式镇痛方式，是指在患者出现疼痛前给予镇痛药抑制中枢敏华，减弱疼痛传递，可缓解患者术后疼痛，减少镇痛药用量，降低药物不良反应发生率[6]。近年来随着临床研究的不断深入，已有多种药物用于超前镇痛，如非甾体类镇痛药(NSAIDs)、局部麻醉药、NMDA受体拮抗剂等。普瑞巴林是新一代γ-氨基丁酸受体激动剂，主要作用于突触前α2-δ电压门控钙离子通道，通过减少钙离子内流，减少兴奋性神经递质如去甲肾上腺素、谷氨酸以及P物质等兴奋性神经递质的释放，降低脊髓背角等疼痛中枢被激活的受体数量，抑制神经元过度兴奋，进而达到抑制痛觉敏化的效果[7-8]。此外，有研究表明，焦虑可诱发或加重手术患者疼痛，普瑞巴林具有抗焦虑作用，可明显改善患者的睡眠质量和生活质量，进一步减轻患者的疼痛程度，缓解焦虑情绪[9]。国外研究表明，服用普瑞巴林可减轻骨科术后患者疼痛程度，从而减少阿片类药物用量及其相关不良反应[10-11]。

本研究结果显示，试验组术后12、24、48、72 h VASr较对照组低，且试验组术后48、72 h VASm低于对照组，夜间睡眠时间长于对照组，此外试验组术后72 h内等效吗啡用量少于对照组；在安全性方面，试验组术后72 h内不良反应总发生率低于对照组，表明人工膝关节置换术前口服普瑞巴林可有效减轻患者术后早期静息及运动时的疼痛程度，较低的静息疼痛程度能有效延长患者夜间睡眠时间，进一步缓解手术创伤及术后康复运动造成的疼痛，而运动时疼痛减轻能保证患者术后躯体功能的最大程度恢复，且普瑞巴林能减少阿片受体激动剂用量，从而减少术后镇痛药相关不良反应，增加患者的用药依从性，也有利于缓解疼痛程度。分析原因为：普瑞巴林口服的生物利用度为90%以上，血药浓度与药物剂量为线性关系，无明显体内积蓄现象，普瑞巴林在体内几乎不代谢，约98%的药物以原型经肾脏排泄，药物相互作用少。与阿片类药物及NSAIDs相比，普瑞巴林无成瘾性，不抑制呼吸，无胃肠道、肾脏毒性，不影响凝血功能，安全性良好。

综上所述，普瑞巴林超前镇痛可有效减轻人工膝关节置换术患者术后早期静息及运动时的疼痛程度，减少阿片受体激动剂用量，进而延长患者的夜间睡眠时间，降低不良反应发生率，安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。