单孔腹腔镜手术在小儿泌尿外科中的运用及展望

杨金龙，于忠勤

(无锡市儿童医院小儿泌尿外科，江苏 无锡 214000)

Mourt P.在1987年成功地完成了第1例完全腹腔镜下胆囊切除术，之后，腹腔镜手术以切口微小美观、组织损伤小、出血少、恢复快、术野放大、操作精细等多种优势被广泛接受并迅速推广[1-2]。随着腹腔镜技术的不断发展、完善，逐渐出现了第三代更加微创的手术方式，经自然腔道内镜手术(Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和经脐单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopic single site surgery,LESS)，使手术微创与美容完美结合。NOTES 对手术技术及设备要求高，目前只有少数医疗研究中心可以开展[3]。LESS对手术条件的限制较NOTES少，发展迅速。LESS可使手术切口位于脐部，因脐部皮肤天然皱褶可以遮盖切口，达到令人满意的美容效果，同时具有腹腔镜手术的微创优势[4]。世界各国的手术方式大多以“单切口”“单部位”“经脐”等命名，显得杂而乱。为方便国际交流，2008年底，美国腹腔镜内镜手术协会把经脐单孔腹腔镜手术技术在国际上规范命名为LESS[5]。

最早的关于单孔腹腔镜手术的报道是Y.H. Park和K.C.Johnson2009年分别报道的经脐单孔腹腔镜下无功能肾及输尿管的切除和曲张的精索静脉切除术，标志着单孔腹腔镜技术在小儿泌尿外科的正式运用[6-7]。

经过10年的发展，单孔腹腔镜无论从手术器械的发展，手术适应症的范围，该手术的熟练操作程度和推广程度都有了长足的进步。随着科学技术的不断进步，操作平台、手术器械也得到了相应的发展，主要有操作平台-单孔套管的改进以及手术器械的改变。

1 单孔套管的改进

早期，从单一切口内置入多个Trocar，要保持腹腔气体压力和防止气体泄漏，不断改进操作平台[8]，目前临床上广泛使用的单孔手术平台套管有Triport、SILS port、Gelport等，切口长度为15～25 mm，与切口契合良好[9-10]。

以手套自制单孔套管。采用一个切口保护器和一只无菌手套制作，切口保护器的一端通过切口置入腹腔内，另一端留在腹壁外，将一只环套于手套手腕处作为外环，翻转手套后，固定在切口保护器的外环处。根据需要剪除手套的5根手指指端，分别在指套内固定一次性Trocar，供操作器械出入。由于制作简单，且操作时活动度较大，价格低廉，国内外较多操作平台均采用这种自制套管的操作平台完成各种手术[11]。

2 手术器械的改进

在单孔腹腔镜手术中，所有器械均相对集中地在一个切口相互挤占，很难形成操作三角，有时甚至出现反向操作[12]，增加了手术难度。为了适应单孔腹腔镜手术操作，开发或改进操作器械，以减少操作杆之间的相互干扰，缓解光源和操作杆之间的轴线平行，减少缝合打结等腹腔内操作，增大手术操作空间[13-14]。

2.1 改变操作杆直径大小

从直径为1.0 cm的操作杆逐渐改变为直径为0.5 cm或直径为0.3 cm操作杆。使用不同长度的操作杆，减少操作杆在体外的干扰[15]。

2.2 改变操作杆形态

预弯式操作杆需要特殊的操作平台，如EndoCone呈沙漏状操作平台，器械可以有更多的自由度，以增强其灵活性[16]，有些器械公司研发了一些可以进行推拉、弯曲、扭转等活动的器械，甚至接近人体腕关节能自由活动的可弯手术器械[17]，常见的有RealHand、Autonomy Laparo—Angle和EndoMiniDissect and EndoClinch等[18]。

2.3 光源镜头形态的改变

奥林巴斯公司电子腹腔镜镜管设计了转向功能，改变了平行光源，进一步扩大了视野，减少失立体的影响和操作难度[19]。

2.4 辅助器械的运用

常规腹腔镜下使用的超声刀、圈套线、Hem-o-lok施夹器、倒刺线等辅助器械在单孔腹腔镜下也能熟练使用[20-21]，减少了在腹腔内止血、结扎、打结等操作流程，缩短了手术时间，降低了术中副损伤概率。

3 单孔腹腔镜的研究热点

随着单孔腹腔镜的操作器械、光源镜头、辅助设备的不断改进，单孔腹腔镜也成为标准腹腔镜后在全球范围内研究和学习的新热点。手术适应症范围也不断扩大，手术的普及程度也在不断增加，熟练掌握常规腹腔镜手术操作技术的医院也越来越多。

单孔腹腔镜手术技术、器械还存在一些短板和不足：(1)手术操作相对常规腹腔镜难度明显增大，虽然采用特殊器械及腹腔外悬吊等，可以在一定程度上缓解困难，但在使用可弯器械时，在组织牵拉、分离，以及特殊需要打结等操作也是一个需要长期探索和规范的过程。在成人手术中，长海医院已经建立了单孔腹腔镜手术技术培训体系[22]，而在儿外科，还没有成熟的单孔腹腔镜手术技术培训体系，需进一步完善。(2)单孔腹腔镜手术已经基本达到美观方面的理念，但在微创方面仍未能完全实现其理念。

另一个前沿热门学科就是机器人手术。国内外在机器人辅助下完成的小儿泌尿外科的腹腔镜手术越来越多，机器人手术操作系统实现了多关节器械的自由度和操作的灵敏性，把运用机器人腹腔镜下手术的这个理念逐渐引入单孔腹腔镜手术中来，在成人泌尿外科，Andrea Cestari等报道了da Vinci机器人手术系统完成9例单孔肾盂离断成形术[23]。

综上所述，小儿泌尿外科单孔腹腔镜手术技术不以损害自然腔道为代价完成手术，初步体现出创伤小、切口美观等优势，减少了术后其他戳孔、切口等相应并发症的风险[24]，更易被患者及家属接受。随着手术例数的积累，手术器械和操作技巧的进一步完善，加之多镜联合手术、单孔腹腔镜和腹腔镜手术机器人的结合，都可以在不增加手术操作难度，达到更加满意的“微创和美容”效果。