自拟温中健胃丸联合艾灸治疗脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎验案举隅

党民卿 刘钰军 李嘉

(定西市中医院，甘肃 兰州 743000)

萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)也称慢性萎缩性胃炎，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少、胃黏膜变薄、黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气、食欲不振、消瘦、贫血等，无特异性，是一种多致病因素性疾病及癌前病变。中医学根据临床症状将其归属于“痞满”“痞结”“嘈杂”“胃脘痛”“胃痞恶化”等范畴。

1 CAG基本病机

CAG基本病机是脾胃虚寒，元气不足，痰湿瘀阻，胃络瘀血。而临床上以脾胃虚寒，元气不足者占多数，脾胃虚寒的临床症状主要有胃脘部胀满疼痛不适，嘈杂反酸，或隐隐作痛，空腹时胃脘隐痛不适加重，餐后胃脘胀满疼痛，嗳气频作，食生冷或受凉胃脘胀满疼痛加重，大便汤结不调，舌淡白苔白腻或厚，脉沉细或弱。同时患者还伴有畏寒怕冷，喜食热饮，面色晄白，气短乏力，疲乏头晕，四肢困乏，酸软无力等全身症状。脾胃虚弱，元气不足，气血虚弱，各个脏腑组织器官以及四肢百骸供血不足，不能濡养出现隐痛，酸软无力等症状[1]。脾胃虚弱，脾主升清，胃主降浊的功能失调，脾胃运化功能失调，饮食不能被脾胃运化吸收反而成为痰湿水饮，痰湿郁结日久形成寒湿阻滞。邪恋损正，正虚邪恋，互为因果，痰湿日久又反而损伤脾胃，痰湿阻滞气机不畅，进而形成气滞、瘀血、食积、痰湿、水饮、毒邪壅塞胃脘中焦，损伤胃黏膜上皮组织细胞，使细胞以及腺体形态结构发生变化，从而形成肠上皮化生或不典型增生，使CAG进一步加重，形成胃癌前病变。所以，脾胃虚弱，元气不足是形成CAG主要病机之一[2]。

2 CAG辨证治疗

对“痞满”病机和治疗的记载最早见于《素问·异法方宜论第十二》曰：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫，故灸焫者，亦从北方来。”[3]说明我们祖国北方地势高，气候寒冷，牧民野外临时居住而喝牛羊乳汁，寒邪损伤脾胃而形成“痞满”，其治法用艾灸的方法。

《伤寒论》曰：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”[4]本条文主要说明太阳病还没有治愈而用攻下的方法，则表邪不去而反伤脾阳，脾不升清，脾气下陷，因而下利不止。脾气不升，胃气不降，气机壅塞中焦，而形成痞满，用桂枝人参汤治疗。而桂枝人参汤是用理中汤益气健脾，升阳止泻合桂枝温阳解表，散寒消痞。

故我院脾胃病科据此自拟处方“温中健胃丸”联合“艾灸”，共奏健脾益气，和胃降逆，除湿化痰，解毒活血之效。治疗CAG取得较为满意效果。

“温中健胃丸”由党参、炒白术、茯苓、炮姜、肉桂、黄芪、陈皮、姜厚朴、炒枳实、当归、木香、吴茱萸、红景天、清半夏、炒白芍、三棱、三七、露蜂房、九香虫、炙甘草、鸡内金、砂仁、大枣根据一定的剂量加减而成。

艾灸穴位：足三里(双侧)、脾俞(双侧)、胃俞(双侧)、天枢(双侧)、关元、神阙。每个穴位灸5壮。

3 病案举例

3.1案例一 齐某，女，58岁，初诊日期：2019-9-30，主诉：胃脘胀满隐痛不适10余年。现病史：胃脘胀满隐痛伴有嘈杂不适，纳少消瘦，畏寒怕冷，喜食热饮，四肢不温，双膝关节冰凉，腹部受凉后矢气多，舌淡白胖苔白腻。脉细滑。2019年4月12日定西市中医院胃镜报告：慢性萎缩性胃炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞病(脾胃虚寒，元气不足证)；治法：温胃健脾，除湿化痰；处方：温中健胃丸加减：党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，清半夏15 g，陈皮12 g，干姜6 g，焦六神曲15 g，焦麦芽15 g，麸炒枳实15 g，黄芪30 g，桂枝15 g，制吴茱萸12 g，当归15 g，炒苦杏仁12 g，砂仁12 g(后下)，广藿香15 g(后下)，姜厚朴20 g，炒鸡内金15 g，炙甘草6 g。7剂，冷水煎两次，早晚饭后一小时。同时每天艾灸以下穴位，每个穴位灸5柱；足三里(双侧)、脾俞(双侧)、胃俞(双侧)、天枢(双侧)、关元、神阙。二诊：药后诸证减轻，稍有胃脘隐痛不适，畏寒怕冷，四肢不温，双膝关节冰凉，舌淡白胖苔白腻，脉细滑。基础方不变加减治疗3月余，临床症状基本消失。

按语：萎缩性胃炎的基本病机是脾胃虚弱，元气不足，痰湿瘀阻，胃络瘀血。因此健脾益气，补养元气治疗本虚，祛痰除湿，活血化瘀，通络消痞治疗标实。因脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，气机升降出入运动失常，气机壅塞中焦胀满疼痛或痞满不适。《内经·异法方宜论》曰：“脏寒生满病”。故用党参健脾益气，大补元气，益气养血；炒白术健脾祛湿；茯苓健脾益气，渗湿利水，炮姜温阳化湿，散寒除湿；黄芪性微温，味甘，归肺，脾经，益气健脾，补气养元，利水消肿的功效；主要用于脾胃虚弱引起的胃脘隐疼，胀满不适，食少乏力，脱肛久泻久痢，阳气不足，气血虚弱证。

3.2案例二 程某，男，57岁，初诊日期：2019-11-5，主诉：胃脘空腹时隐痛不适10余年。现病史：患者自诉10年前不明原因出现空腹时胃脘隐痛不适，伴有胀满疼痛，纳少，嗳气频作，治疗后时轻时重。现主要胃脘隐痛嘈杂不适，餐后胃脘胀满疼痛不适，后背冰凉，右手麻木不适，舌淡红苔白厚腻，脉细滑。2019年11月5日定西市中医院胃镜及病理检查：(胃窦)萎缩性胃炎—重度，个别腺体呈高级别上皮内瘤变(中—重度不典型增生)。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴异型增生，中医诊断：胃痞恶化病(脾胃虚寒，元气不足型)；治法：温阳健脾，除湿化痰，活血通络。处方：温中健胃丸加减：党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炮姜6 g，肉桂6 g，黄芪30 g，陈皮12 g，姜厚朴15 g，炒枳实15 g，当归15 g，木香10 g，吴茱萸10 g，红景天15 g，清半夏15 g，炒白芍15 g，三棱12 g，三七12 g，露蜂房15 g，九香虫12 g，炙甘草6 g，鸡内金15 g，砂仁10 g。7剂，冷水煎两次，早晚饭后1 h服，同时每天艾灸以下穴位，每个穴位灸5柱；足三里(双侧)、脾俞(双侧)、胃俞(双侧)、天枢(双侧)、关元、神阙。二诊：药后胃脘胀满隐痛明显减轻，仍有纳少，嗳气频作，后背冰凉，畏寒怕冷，右手麻木不适，舌淡红苔白厚腻，脉细滑。基础方不变，将黄芪30 g变为黄芪40 g加减治疗6个月后，临床症状基本消失，于2020年8月23日定西市中医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎(窦轻度)，病理检查示：(胃窦)萎缩性胃炎—轻度。

按语：现代研究表明黄芪有治疗肿瘤作用[5]，黄芪可温阳补气，大补元气，提高人体的免疫功能，使癌症患者免疫功能增强[6]，人体免疫功能增强能直接抑制肿瘤细胞的生长和增殖，促进肿瘤细胞的凋亡；脾胃贵在运而不在补，故用陈皮、姜厚朴、炒枳实、三棱疏肝理气，行气消胀，使脾胃运化功能恢复正常。木香、砂仁温中行气，理气畅中，使补而不滞，补中有通，通中有补。三七具有活血化瘀，止血定痛等功效。现代药理研究其成分三七总皂甙有明显增加肠系膜血流量，改善微循环，有抗菌消炎作用，对氧自由基有一定的清除作用，能降低癌基因的异常表达达到治疗胃癌前病变的作用[7]。慢性萎缩性胃炎胃镜下见胃粘膜萎缩变薄或减少，网状血管纹透见显露，伴非典型增生者粘膜表面凸凹不平，呈颗粒样增生，或呈结节隆起，可视为瘀血癥瘕之象。大量研究表明三棱、莪术都具有行气止痛，活血化瘀，治疗肿瘤的作用，此药对常用于胃肠道肿瘤、气滞血瘀患者[8-9]。蜂房始载于《神农本草经》“主惊痫疭，寒热邪气癫疾，肠痔。”《本草汇言》曰：“能驱风攻毒，散疔肿恶毒。”《本草求真》曰：“蜂房为清热软坚散结要药。”目前研究已发现其具有抗菌、抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抗溃疡、镇静麻醉等作用[10]。现代研究显示，蜂房提取物对多种肿瘤细胞均有抑制作用[11]。九香虫始载于《本草纲目》，性味咸温，入肝、脾、肾经，言其“治膈脘滞气，脾肾亏损，壮元阳”。传统用于胃寒胀痛，肝胃气痛,肾虚阳痿,腰膝酸痛等证。现代药理研究示，九香虫对多种肿瘤细胞具有抑制作用，可诱导人结肠癌细胞凋亡，影响凋亡相关因子的表达[12]。

4 讨论

因有些CAG患者临床症状不明显，胃脘部稍有隐痛不适，不影响正常的生活，所以患者并不高度重视，此时，需注重胃镜和病理检查双重诊断，根据患者体质、舌苔、脉象再结合胃镜下胃黏膜的具体情况进行辨证论治，辨病与辩证相结合[13]。用药上鼓励患者要长期服药，CAG的形成是一个缓慢的过程，治疗也需要一个长期的过程，必须要求患者坚持服药，坚定信念，要积极乐观向上，要有战胜疾病的决心和信心[14]。

脾胃的生理特点是脾主升清，胃主降浊，一升一降，共同完成食物的运化功能。若在病理情况下，脾不升清，胃不降浊，气机壅塞中焦胃脘，形成一个“滞”字，脾胃贵在运而不在补，用药达到补而不滞，补中有通，通中有补，动静结合，刚柔相济，升降相宜[15]。用药贵在轻灵醇正，以平淡药出奇效。“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”脾喜燥恶湿，忌柔用刚，胃喜润恶燥，忌刚用柔[16]。温阳化湿慎用辛香温燥伤阴(黑附片、干姜、高良姜、苍术等)，滋阴润燥慎用滋腻碍胃(熟地黄、生地黄)，用热佐寒，用寒佐热，阴阳相须之道也。遣方用药谨记“扶正不忘驱邪，驱邪须记扶正”，谨守病机，注重脾胃生理，逆病势，还生理，宣通气机升降，甘药调理，温补见长，祛邪化痰为要，抓主证，创新方，合理用药[17]。

CAG的基本病机本虚标实，本虚是脾胃虚寒，元气不足，标实是痰瘀互阻，气滞血瘀。基本病机导致CAG痰湿瘀血毒邪壅塞胃脘损伤胃黏膜上皮细胞和腺体，痰湿和瘀血贯穿本病的始终，所以运用祛湿化痰和活血化瘀是治疗本病的关键，而袪风药(蜂房、九香虫、蜈蚣、全蝎、防风)既可以胜湿，又可以剔透松络，活血化瘀[18-20]，在辨证分型的基础上加用祛风药治疗CAG取得了独特的疗效，值得推广应用。