时间因素与针刺治疗偏头痛的疗效相关性分析

包莉甜,陈晓军

(1.浙江中医药大学,杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310000)

偏头痛是最常见的致残性原发性头痛[1]。一项研究[2]表明全世界约有11.6%的偏头痛患者。80%的偏头痛为无先兆性偏头痛,发作时常表现为一侧中到重度疼痛,可持续数小时至数天,患者的生活质量受到严重影响[3]。目前,临床上常用曲坦类及非甾体类抗炎药作为急性期用药,β-受体阻滞剂及抗癫痫药作为预防用药[4]。以上用药虽能缓解偏头痛,但长时间服用会产生一系列的不良反应,甚至引起药物过量使用性头痛[5]。研究表明,针灸治疗偏头痛的疗效与口服西药相当,且针灸治疗具有安全性更高、不良反应小的优点[6-8]。在针刺治疗的过程中,影响疗效的因素有很多,时间因素是影响疗效的重要因素之一,如不同时期介入针刺、不同时辰针刺、不同留针时间、不同针刺疗程及频次等。笔者通过查阅相关文献,就时间因素对于针刺治疗偏头痛的疗效影响进行简要综述,具体如下。

1 不同时期针刺

1.1 急性期针刺

临床上偏头痛发作时,往往突发剧烈头痛,其位置通常在颞侧,且持续时间较长,因此,快速镇痛是急性期治疗的主要目标。研究[3,9-11]表明在急性期偏头痛的镇痛方面,针刺治疗可以明显改善脑动脉血流量,达到与口服西药一样的效果。周传龙等[12]研究认为偏头痛的发作与自主神经功能失调相关,首次针刺治疗后患者的心率变异性指标明显降低,且下一次发生偏头痛的疼痛程度明显减轻。宁艳哲等[13]研究发现偏头痛患者的大脑静息态功能网络存在单个或多个疼痛相关脑区功能异常,通过针刺可特征性地调节患者脑区活动,加强多个脑区之间的联络,起到中枢镇痛的治疗效果。

以上临床研究提示,急性期针刺治疗可以通过多方面的因素起到镇痛作用。多项动物实验研究[14-18]表明,针刺急性期偏头痛的大鼠模型可显著提高五羟色胺,降低P物质、降钙素基因相关肽,从而达到镇痛效果。此外,有研究[19]通过观察偏头痛大鼠的行为学、血清炎症相关因子及中枢 A1、A2α的表达,比较急性期及缓解期针刺治疗的镇痛效果,发现急性期针刺的大鼠各项指标的改善情况均优于缓解期治疗。

1.2 缓解期针刺

偏头痛缓解期多无明显症状,但由于偏头痛的发作多无定期,患者常常担忧偏头痛的发作而处于一种焦虑或抑郁的状态,生活质量严重下降[20-21]。多项临床研究[22-28]认为,缓解期患者紧张及焦虑的情绪是引起偏头痛的重要因素之一,该时期以调神为治则,可有效减轻患者的紧张情绪,减少药物的使用。此外,王京京等[29]的研究表明,针对偏头痛伴焦虑/抑郁障碍合并有一定程度认知功能损害的患者,针刺在有效改善头痛、缓解焦虑及抑郁情绪的同时,提高了额叶的激活水平,对患者受损的认知功能起到明显的修复作用。多项研究[30-32]通过磁共振观察预防性针刺治疗对患者脑网络的影响,发现预防性针刺可调节患者默认模式网络的功能连接,以及患者对疼痛的情绪反应,改善患者的焦虑状态。亦有学者[33]认为针刺治疗的过程中产生的非特异性效应(患者的期望,与医生的交流)是产生疗效的原因之一。

综合以上临床研究,笔者发现偏头痛缓解期以调神治疗为治则,对患者的紧张情绪及焦虑、抑郁状态具有较好的改善效果。此外,有研究认为,缓解期的预防治疗还可缩短针刺效应的潜伏期,增强针刺的治疗效应[34]。相关动物实验研究[35]表明,缓解期的预防性治疗可以下调偏头痛大鼠模型中脑部c-fos和c-jun基因、蛋白的表达,抑制三叉神经血管系统痛觉信号的传导,从而减少偏头痛的发生。

2 针刺时辰

关于运用针刺时辰治疗偏头痛,目前以灵龟八法理论研究为主。《灵枢·痈疽》:“经脉留行不止,与天同度,与地合纪。”灵龟八法针法的应用是以天时的变化与人体气血运行相结合,在八脉交会穴气血最旺时进行治疗,充分发挥此八穴的作用,改善患者气血运行,从而达到治疗的目的[36]。邱世光等[37]通过临床试验发现采用灵龟八法结合少阳经穴针刺治疗偏头痛,其治疗后患者的偏头痛症状、持续时间、发作次数均有明显改善,且优于常规针刺。文胜等[38]认为偏头痛是由于阴阳失调所致,采用测量双侧穴位导电量是否平衡评估疗效。研究结果表明,采用灵龟八法针法治疗后,双侧穴位导电量转平衡率明显优于常规针刺。赵彩娇[39]采用灵龟八法针法治疗偏头痛,结果发现其基本恢复率不论是短期疗效或是长期疗效,均优于常规针刺。此外,有学者运用子午流注针法治疗少阳经型偏头痛,每日1次,15次为1个疗程,2个疗程后进行评估,有效率达到93.3%,明显优于常规针刺的83.3%[40]。

以上研究提示,结合时辰进行针刺治疗较常规针刺疗效更佳。《针灸甲乙经》:“随日之长短,各以为纪,谨候气之所在而刺之是谓逢时。”针刺时辰的运用结合了天时的变化与气血的运行,充分体现了“天人合一”的中医学理论。但该法的应用有较高的手法操作要求,且要求施术者掌握较为扎实的传统针灸学理论,试验的结果受施术者的经验水平影响较大。

3 不同留针时间

不同的留针时间产生镇痛的效应也有差异。陈坤黄寓等[41]通过热成像仪测量偏头痛患者不同留针时间的眼周温度变化,并观察留针时间与镇痛作用产生的时效关系,结果发现留针35 min的眼周温度可达到最高,且镇痛效果最佳。有学者[42]认为,针刺开始至前5 min属于镇痛效应的潜伏期,5 min之后效应开始累积,即使 30 min的治疗结束后镇痛效应仍持续存在,直至治疗结束后4 h达到高峰。亦有学者[43]认为,使用电针可以增强即刻镇痛的作用,高频与低频的交替使用可促进强啡肽与脑啡肽的释放,使用电针的前15 min为镇痛效应的潜伏期,45 min时达到高峰,因此留针时间应选择 45 min。此外,有学者[44]采用排针法治疗偏头痛,留针时间达 6 h,认为留针时患者的日常活动可起到行针的作用,增强针刺疗效。

关于留针时间对偏头痛疗效影响的相关文献较少,大多数临床研究的针刺留针时间均采用 30 min,这可能与中医传统的经气运行时间相关,但缺乏依据。若能持续观察不同留针时间患者的疼痛缓解情况,增加治疗后的观察时段,则能更好地研究针刺镇痛的起效时间,最佳留针时间与疗效持续时间。此外,笔者认为不同的留针时间与多种因素相关,如患者的病程长短、起病缓急、体质强弱等因素均可影响留针时间。因此,临床治疗时应根据患者的不同情况调整留针时间,不应一概而论。

4 针刺的疗程与频次

《灵枢·终始》:“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之,间日而复刺也。”疾病的新旧缓急是指导时间针灸的重要依据。但关于针刺治疗偏头痛的疗程及频次,目前缺乏针对性的研究,笔者仅能根据已检索到的研究方案进行总结。本文所选取的临床研究中,急性期的治疗频次多采取每日1次,连续治疗,疗程在2～4周内[3,12,34];缓解期以间断治疗为主,隔日 1次或每周连续5 d,休息2 d,疗程在4～8周[22-29,34]。亦有学者[45-46]认为,缓解期持续的针刺治疗使患者对针刺产生耐受,应选用长周期、间歇性、个性化的治疗,如每针刺4 d,休息3 d;每针刺5 d,休息2 d。

目前针对不同病期的治疗频次及疗程的选择尚无明确的指导,已有的临床研究所采取的时间方案亦缺乏明确的循证依据。有研究[42]认为,急性期针刺的镇痛效应可持续8 h以上。亦有研究[47]结果显示,急性期偏头痛的患者行针刺治疗后,其平均疗效持续时间(从自觉头痛减轻到自觉头痛回复到针刺治疗以前的程度所需要的时间)为 21 h。以上两篇文献都对针刺治疗频次的选择具有一定的参考价值。

5 行针时间

行针时间是对针刺刺激量的量化,包括每次行针的时长以及两次行针的间隔时长。本文所选取的 31篇临床研究中,仅有6篇[9-10,12,30,38,47]提及每10 min行针1次,2篇[39,41]提及每 15 min行针 1次,其中仅有 3篇[9,38,39]文献提及每次行针时长。目前尚未发现与行针时间对偏头痛的疗效影响的相关研究。

6 疗效评估时间

疗效评估时间点的选择是影响临床研究结果的重要因素之一。目前已有的研究中,急性期治疗后的评估时间点主要为首次治疗后 10 min、20 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、24 h、48 h[3,7,9-10,34,42,47]。缓解期治疗后的评估时间点主要为治疗结束时,治疗结束后的第1、第2、第3、第4、第6个月[8,22-24,26,28,30,32,39,46-47]。规范的疗效评估周期可以增加研究的科学性,易于对实验结果进行评价。疗效评估时间点的统一是目前亟需解决的问题。

7 小结

时间因素对临床疗效的影响是通过多方面的因素共同构成的。目前多数研究依据偏头痛的缓急分期进行研究。急性期行针刺治疗,可有效降低体内的致痛相关因子含量,起到快速的镇痛作用;缓解期以调神为主,根据患者的体质及精神状态进行辨证分析,整体调节,最终改善患者生活质量,提高生活水平。两个时期的治疗各有其优势,因此,笔者认为在临床治疗时,可以根据患者所处的不同疾病状态,选择不同的治疗方式,将镇痛与整体调节相结合,发挥中医“急则治其标,缓则治其本”治疗原则,最终达到治疗疾病的目的。关于留针时间、针刺时辰、疗程及频次等的研究相对缺乏,无法总结出最优的治疗方案,但可以肯定的是,时间的量化是提高临床疗效的重要因素之一,不同的留针时间可影响镇痛效应的产生;间隔的时间长短可影响治疗效应的叠加从而影响整体疗效。因此,在未来的研究中进行多因素分析有助于深入研究时间因素对疗效的影响。

时间因素对提高针刺治疗偏头痛的临床疗效起着至关重要的作用,但现有的研究仍存在一些不足之处。①由于偏头痛的发作无法预测,临床上多选取缓解期进行研究,针对急性期的研究以实验室研究为主,未来可深入针对急性期偏头痛的临床研究。②多数研究对偏头痛急性期发作的时间定义尚不明确,是指正在发作还是24 h内发作,因此,在未来的研究中需要明确偏头痛急性期的诊断标准,提高研究的规范性。③对疗效评估的时间选择仍无统一,如急性期治疗后缓解率时间点的选择、缓解期治疗后随访的评估周期都较为随意,建议在未来的研究中,统一疗效评估的时间点,以提高研究的科学性。④研究表明不同的留针时间与针刺时辰均对偏头痛的临床疗效有影响,但对其机制的研究相对较少,未来的研究可重点从这方面入手。