自身免疫性胃炎的临床及内镜下表现（附31例报告）

曾丽妮，吴伟东，雷延昌

（柳州市人民医院消化内科，广西柳州 545006）

自身免疫性胃炎又称为A型胃炎，是自身免疫机制导致的慢性萎缩性胃炎，主要表现为胃底、胃体黏膜萎缩及胃窦黏膜正常，血清存在自身抗体，部分患者还可合并贫血及自身免疫性疾病。欧美的发病率明显高于亚洲[1]。随着我国消化内科技术的发展，这类疾病的发现率逐年增加。本研究回顾性分析31 例自身免疫性胃炎患者的临床资料，旨在提高临床对自身免疫性胃炎的诊断水平。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月－2020年12月柳州市人民医院消化内科31 例经血清学抗体测定确诊为自身免疫性胃炎患者的临床资料。其中，男8 例，女23例，男女比为1.0∶2.9，年龄29～78 岁，平均（40.78±11.53）岁。纳入标准：胃底、胃体黏膜萎缩及胃窦黏膜正常者；血清中存在抗胃壁细胞抗体或/和内因子抗体者。

1.2 研究方法

收集患者的临床病例资料，进行整理、归纳、总结。分析患者的临床表现、胃镜检查、病理检查、合并症、胃蛋白酶Ⅰ/Ⅱ比值及胃泌素-17等资料，并对患者进行随访。

2 结果

2.1 临床表现

31 例自身免疫性胃炎患者中，纳差14 例，上腹胀12 例，偶有上腹不适症状10 例。12 例贫血患者中，缺铁性贫血7 例，巨幼红细胞贫血5 例。合并胃神经内分泌肿瘤4例，合并脊髓亚联综合征2例。

2.2 内镜特点

内镜下特征为在胃底腺区域（胃体部和胃底部）高度萎缩，表现为：黏膜变薄，血管纹理透见，胃窦部没有明显萎缩。患者早期出现红色结节样的多发性假息肉，部分患者可见胃体、胃底区域黏膜下隆起。见图1。

图1 自身免疫性胃炎的内镜特点Fig.1 Endoscopic characteristics of autoimmune gastritis

2.3 病理特点

组织病理为胃体/胃底具有不同程度的固有腺体萎缩，固有层弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，伴有不同程度的肠上皮化生及假幽门腺化生。黏膜下隆起病理为神经内分泌肿瘤。见图2。

图2 自身免疫性胃炎的病理特点Fig.2 Pathological characteristics of autoimmune gastritis

2.4 实验室检查

单纯壁细胞阳性28 例，单纯内因子抗体阳性3例，抗胃壁细胞抗体及内因子抗体均阳性6例。有13例患者行胃泌素-17 和胃蛋白酶原检查，8 例出现胃泌素-17升高，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降。幽门螺旋杆菌抗体测定10 例阳性。合并自身免疫性疾病：Ⅰ型糖尿病1例，自身免疫性甲状腺炎1例。

2.5 随访

4例合并神经内分泌肿瘤患者采用氩气刀及内镜下黏膜切除术治疗，完整切除肿物。其中，2例随访1年余，2 例随访3～8 个月，均无复发。合并脊髓亚联综合征患者补充维生素B12后，神经系统症状改善。巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血患者分别补充维生素B12及二价铁后，血红蛋白较前上升。

3 讨论

国外有研究[2]显示，自身免疫性胃炎的发病率为2%，且随年龄增长而增加。亚洲国家发病率低于西方国家[1]。有研究[3]显示，每年门诊胃镜检查中自身免疫性胃炎的检出率为0.9%。本研究共纳入6 000例胃镜检查患者，共检出31 例，检出率为0.5%，低于文献[3]报道，考虑原因为：自身免疫性胃炎症状无特异性，本院医师对本病认知度不够。

自身免疫性胃炎的发病机制是：CD4+T细胞介导胃壁细胞分泌小管膜上的H+/K+ATP 酶产生自身免疫反应，导致壁细胞破坏，从而出现临床症状[4]。本院31 例病例中，10 例患者幽门螺杆菌抗体呈阳性。自身免疫性胃炎中，幽门螺杆菌感染征象阳性；幽门螺杆菌胃炎中，自身免疫血清标志物阳性，提示：幽门螺杆菌在胃黏膜自身免疫诱导和/或维持过程中起着重要作用[5-6]，推测幽门螺旋杆菌可能是自身免疫反应的感染性触发因素。幽门螺旋杆菌感染引起上皮细胞受损，H+/K+ATP 酶暴露于抗原呈递细胞；幽门螺旋杆菌蛋白肽含有与壁细胞质子泵相似的序列，通过分子模拟，使CD4+T 细胞交叉识别H+/K+ATP 酶和各种幽门螺旋杆菌蛋白抗原，产生免疫反应[7]。

目前，诊断自身免疫性胃炎主要依据为：内镜下胃黏膜萎缩部位、组织病理及自身抗体。在疾病初期，胃镜下表现可能与正常胃黏膜没有区别，随着酸分泌障碍加重导致胃黏膜巢状破坏[8]，可能会出现假性息肉。有研究[9]发现，红色结节为多发性假息肉，是早期自身免疫性胃炎的特征性内镜表现。随着萎缩的进展，胃黏膜皱襞逐渐变平，黏膜下血管透见。如未合并幽门螺旋杆感染，患者胃窦黏膜一般正常[10]。自身免疫性胃炎病理特征以局限胃体的萎缩性胃炎为表现，伴有不同程度的肠上皮化生、假幽门腺化生、胰腺腺泡化生和肠嗜铬样细胞增生。自身免疫性胃炎患者抗胃壁细胞抗体和/或内因子抗体阳性，但临床表现缺乏特异性，部分患者表现为纳差、上腹胀症状，与胃酸分泌减少有关。贫血是自身免疫性胃炎的主要临床表现之一，自身免疫性胃炎使胃体胃底的壁细胞被破坏，导致内因子缺乏，从而引起维生素B12吸收障碍，患者晚期出现恶性贫血和脊髓亚急性联合变性。铁是主要的造血原料，人们进食时，含铁食物在胃酸的作用下释放出铁离子，与肠内容物中某些糖和氨基酸形成络合物，在十二指肠吸收。胃酸缺乏时，食物中的三价铁不能还原为二价铁，使铁的吸收变困难，从而引起缺铁性贫血。因此，慢性铁缺乏患者，尤其是对于口服铁效果不佳的患者，应考虑是否存在自身免疫性胃炎[11]。

低胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值和高胃泌素-17水平是自身免疫性胃炎典型的实验室表现。发生自身免疫性胃炎时，T 细胞分泌胃蛋白酶原Ⅰ的胃体壁细胞是靶标，而分泌胃蛋白酶原Ⅱ的胃窦腺体未受影响，但胃蛋白酶原Ⅰ下降，会导致胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降。壁细胞受损导致缺酸状态，促使胃窦G细胞持续产生胃泌素，且没有壁细胞对其反馈抑制，导致高胃泌素血症，进一步刺激肠嗜铬样细胞增生。在长期升高的胃泌素作用下，肠嗜铬样细胞增殖进展为胃神经内分泌肿瘤（Ⅰ型）[12]。MAGRIS等[13]研究报道，15.4%的自身免疫性胃炎患者同时观察到胃神经内分泌肿瘤，受试者操作特征曲线分析显示：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值＜2.3、胃泌素-17水平＞29.6 pmol/L是区分自身免疫性胃炎患者是否合并胃神经内分泌肿瘤的基线。

综上所述，自身免疫性胃炎起病隐匿，早期缺乏特异性，常以贫血为首发表现，并合并其他自身免疫疾病，如：Ⅰ型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎、白癜风、重症肌无力和自身免疫性肝炎等。巨幼红细胞贫血或慢性缺铁性贫血补铁效果欠佳者，要考虑是否合并自身免疫性胃炎。内镜检查发现逆向萎缩表现时，应在胃底、胃体和胃窦进行多点活检病理，完善抗胃壁细胞抗体和内因子抗体检查，以排除自身免疫性胃炎。目前无根治自身免疫性胃炎的方案，应注意随访。如果检测到幽门螺旋杆感染，应及时治疗并根除。维生素B12、叶酸及铁缺乏者要进行相应补充。对于合并神经内分泌肿瘤的患者，视浸润深度及淋巴结转移情况行内镜下治疗或者外科手术。但本研究病例数有限，今后仍需大样本数据进行研究，以提供更多的参考依据。