新疆兵团城镇职工基本医疗保险基金运行效率分析

赵久洋，郭玉琳，谢慧玲

(1.中国科学院大学经济与管理学院，北京 100190；2.新疆生产建设兵团医疗保障局，新疆 乌鲁木齐 830000；3.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011)

城镇职工基本医疗保险制度是我国基本医疗保险制度重要的组成部分，而医疗保险基金平衡作为医疗保障事业健康稳定发展重要的经济基础，与民生息息相关[1]。我国医疗保险基金的征收和医疗补偿待遇水平的设计遵循着“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，城镇职工医保基金为广大职工的基本医疗提供资金保障的同时，也存在基金使用效率不高、收支失衡的问题[2]。本文通过分析2010-2019年新疆兵团城镇职工医保基金收支运行状况，结合人口学资料与经济发展状况探讨不同年度兵团各师(市)城镇职工医保基金运行效率情况，从而为控制基金风险，保障医疗保险基金平稳运行提供参考性建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所使用的数据来自于2010-2019年医疗保险基金收支情况表及新疆生产建设兵团统计年鉴。

1.2 研究方法

选取参保人数、筹资总额为投入指标，选取基金使用率、医保住院补偿金额中退休人员补偿金额占比、人均补偿金额、住院床日补偿金额和参保人员住院率5个指标作为效率评价的产出指标[3，4]。利用数据包络方法(DEA)计算2010-2019年兵团城镇职工基本医疗保险基金的技术效率、技术进步指数、纯技术效率和规模效率，来进一步分析基金运行效率情况。

2 结果

2.1 参保情况

新疆生产建设兵团参加基本医疗保险的职工从2010年的121.01万人逐步增加到2019年的143.04万人，年均增长率为1.88%。截至2019年底，参加职工医保人数共计143.04万人，城镇职工基本医疗保险覆盖率95%以上。其中，从退休人员的数量上看，从2010年的47.04万人(占38.87%)逐步增加到2019年的60.07万人(占42.00%)，年均增长率为2.75%。到2019年，退休人员数量占总人数的比例已接近1/2。具体见表1。

表1 2010-2019年兵团城镇职工基本医疗保险参保情况

2.2 基金收支及结余情况

从医保基金整体来看，2010-2019年筹资总额整体增长了3倍多，年均增长率为13.93%。随着筹资总额的逐年增加，职工医保基金的支出总额也随之增加，支出总额年均增长率为13.80%。其中统筹基金总体收入和支出的年均增长率分别为14.20%、16.02%，而个人账户总体收入和支出的年均增长率分别为13.55%和10.31%。个人账户收入的年均增长率高于支出增长率，使得基金沉淀量越来越多，而统筹基金支出年均增长率却比收入增长率高1.82个百分点，使统筹基金从2018年开始就已出现收不抵支的情况。具体见表2。

兵团城镇职工基本医疗保险基金存量呈现两极分化状态。从当年结余量来看，统筹基金当年结余量整体在波动中处于下滑趋势，2018年开始就已出现入不敷出的现象，2018年和2019年当年结余量分别为-0.74亿元、-2.06亿元；而个人账户整体却在波动中处于上升趋势，尤其是在2010-2012年、2016-2018年这两个时间段上升趋势比较明显，年均增长率为51.68%。

从当年结余率看，兵团城镇职工医保统筹基金的基金结余水平非常不稳定，数据呈现周期性循环。截至2019年，当年结余率仅为-6.87%，显示统筹基金收不抵支；个人账户当年结余率从2010年的1.84%逐步上升到2012年的42.62%，随后开始逐年下降，到2016年又开始逐渐上升，2019年当年结余率为24.36%，年均增长率为33.25%。具体见表2、图1。

2.3 医保统筹基金累计结余可支付月数

2010-2019年兵团城镇职工医保统筹基金累计结余呈先升后降趋势，月平均基金费用支出却在不断上升，导致基金累计结余可支付月数总体呈下降趋势。截至2019年，基金累计结余13.53亿元，月平均费用支出3.99亿元，可支付月数为3.39月，基金累计结余明显不足。见表3。

表3 2010-2019年兵团城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余及可支付月数

2.4 基金使用及受益情况

从基金的使用和受益情况分析，2010-2019年基金使用率总体在波动中趋于平缓，均值为85.85%，但年均增长率仅为-0.12%，而退休人员住院补偿金额占比在波动中处于下降趋势，均值为70.16%，年均增长率为-0.16%。人均补偿金额和住院床日补偿金额10年来不断上升，分别增长了2.70倍和2.41倍。反映大病问题的参保人员住院率从2010年的20.53%不断增加到2015年的35.03%，随后逐年开始下降，截至2019年，参保人员住院率为31.14%，总体来说参保职工的受益率是在提升的。具体见表4。

表4 2010-2019年兵团城镇职工医保基金及住院基金的使用和受益情况

累计结余可支付月数=当年统筹基金累计基金结余/(当年基金支出/12月)

2.5 基金运行效率

2011-2019年兵团城镇职工医保基金运行的技术效率、技术进步指数、纯技术效率和规模效率均处于波动趋势。2011-2019年兵团城镇职工基本医疗保险制度平均技术效率DEA值为1.04，有6年达到了最优；技术进步指数总体水平较低，均值为0.86，有7年未达到最优；在纯技术效率方面，2011-2019年间城镇职工医保制度平均纯技术效率为1.01，有8年达到了最优水平；规模效率上，2011-2019年间兵团城镇职工制度规模效率平均DEA有效值为1.03，仅3年未达到最优，总体运行效率良好。具体见表5。

表5 2010-2019年兵团城镇职工医保基金运行DEA效率总体情况

2011-2019年兵团城镇职工医保基金技术效率≥1的师(市)平均数为9.44个，占总体的62.96%，其中2011年技术效率≥1的师(市)最多，为14个，占总体的93.33%，表明这14个师(市)的投入资源得到了充分利用，达到了相对最佳产出值[5]，而其余1个师(市)显示DEA无效，占6.67%；技术进步指数上，2010-2019年期间技术进步指数≥1的师(市)平均个数为4个，不到总体的1/3，仅2012年和2018年达到最优的师(市)数量较多，兵团城镇职工医保基金运行技术进步指数总体表现欠佳；纯技术效率上≥1的师(市)平均个数为12.67个，占总体的84.44%，其中2011年所有师(市)的纯技术效率≥1，表明这些师(市)在这一年的基金管理水平趋于成熟，现有投入资源的利用效率高，在投入一定的情况下，产出得到了最大收益[5]，但其他年份仍然有师(市)在地区投入资源没有得到合理配置，存在基金管理缺陷；规模效率≥1的师(市)平均个数为8.67个，占总体的57.78%，说明这些师(市)的城镇职工基本医疗保险规模核实，投入与产出达到合理比重，实现了资源的最优配置[5]，但仍有近42.22%的师(市)未达到合理比例。具体见表6。

表6 2010-2018年兵团城镇职工医保基金运行DEA效率具体情况

3 讨论

3.1 离退休人员对医保基金的利用率不断增加

有研究显示，兵团自2010年起就已步入老龄化社会。同时2010年以来兵团参加城镇职工基本医疗保险的人数持续9年增长，医保覆盖面逐渐扩大，但离退休人员数年均增长率高于在岗职工数年均增长率，离退休人员数占参保总人数的比例也逐年提高。从基金利用及受益情况看，2010-2019年医保住院补偿金额中退休人员补偿金额占比均值70.16%，参保人员住院率均值也在30.00%以上，说明老龄及离退休人员已成为当前统筹基金支出主要的负担群体[6]，对医保基金造成的压力不断提升。

3.2 统筹基金累计结余不足，个人账户沉淀过多

我国人社部指导意见指出，医保基金结余标准是医保统筹基金累计结余为 6～9个月的平均支付水平，低于3个月为结余不足状态[7]。结果显示，兵团 2019 年医保统筹基金累计结余为13.53亿元，仅有3.39个月的平均支付水平。与其他省份相比，2017年广西、陕西等省的职工医保统筹基金累计结余可支付月数就已达到了6个月以上[8，9]，而兵团职工医保统筹基金累计结余可支付月数仅5.33月，随后逐年下降，基金累计结余已接近警戒线，提示基金累计结余不足。

2010-2019年职工医保统筹基金和个人账户的基金结余量起伏趋势比较大，呈现两极分化，2019年两者结余差为7.16亿元，达到9年来的峰值。虽然自治区卫生厅早在2010年就已发布《关于扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的办法》，在原来仅限于参保人在定点医疗机构支付个人自付费用的基础上，可扩大用于支付已参加城镇居民基本医疗保险的家庭成员门诊费用，实现家庭互济。从实际执行情况看，职工个人账户的使用相较于其他省份仍比较局限，导致个人账户基金结余量过多，无法发挥互助共济的功能[10]。

3.3 医保政策执行及内部管理影响基金运行效率

从医保基金总体运行效率来看，职工医保在2011-2012年、2014-2016年及2019年3个时间段达到了综合有效。可以看出自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》实施后，对兵团职工医保的发展产生了一定的推动作用[11]，同时，2016年兵团推进医保支付方式改革，使当年职工医保统筹基金和个人账户在控制费用支出过快增长上效果明显，2018年兵团办公厅在《兵团深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》中指出要加快完善全民医保，扩大职工医疗互助覆盖面，促进医疗互助健康发展[12]，使兵团职工医保基金的投入在2019年也达到了最佳产出。

2013年及2017-2018年2个时间段，兵团职工医保技术效率及规模效率均未达到最优。技术效率反映投入资源的利用程度以及是否达到最佳产出，规模效率则反映医保机构的规模和资源配置对医保基金发生作用的大小。在这3个年份，医保基金的收入和支出并没有达到合理的比例，资源配置效率低下，投入要素没有达到最大收益，可能是受到了基金管理水平不稳定、内部监督检查机制、工作效率等原因的影响。此外，2011-2019年技术进步指数均值0.86，仅2年达到最优，说明兵团各师(市)在医保政策执行方面比较安于现状，导致医保投入的生产率不高。

具体来看，兵团14个师(市)和直属单位在不同年份上达到最优的数量在一半以上。兵团医保基金技术效率以2011年达到最优的师(市)最多，有14个，使得当年兵团整体投入资源得到了充分利用，达到了相对最佳产出值。规模效率以2011年和2019年规模有效的师(市)最多，这两个时间点的医保基金整体规模适宜，资源达到合理配置。技术效率≥1的师(市)和规模效率≥1的师(市)占总体的比重均在55.00%以上，但仍有近45%的师(市)的投入与产出未达到合理比重，投入资源的利用效率不高。兵团各师(市)在医保运行效率表现不同的原因可能是政策制定内容与自身医保水平有差异，政策执行力度不一，不能很好地实现政策目标，同时也说明兵团医保体系的建设、结构及管理水平还存在提升和优化空间。

4 对策及建议

4.1 延迟职工退休年龄，缓解人口老龄化压力

我国法定的企业职工退休年龄偏低，退休平均年龄为 56.10岁，低于发达及其他发展中国家55～65岁的标准[13]。就目前来看，兵团职工女性退休年龄为50岁，男性60岁，女性退休年龄普遍低于男性。因此，兵团可以通过适当提升女性退休年龄，缩小性别带来的退休年龄差，再逐步提高男性退休年龄的方式从根源上增加企业和员工对医保基金的缴纳，缓解人口老龄及高龄化给医保支出带来的压力，促进医保基金的收支平衡[14]。

4.2 加强基金结余管理，扩大个人账户使用范围

医保相关部门应该加强基金的征缴和监管，确保应收尽收，同时加强基金支出管理，科学控制医保报销范围，避免医疗服务过度利用，造成资源浪费[2]。同时，进一步调整个人账户的使用范围和方式，提高基金的使用效率和结余水平，具体可以通过以下几种方式：(1)增加个人账户使用的定点医疗机构数量，为参保人及其家庭成员提供就医便利。(2)扩大个人账户在定点医疗机构的使用范围。参保人员个人账户资金可支付本人和已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构门诊或住院产生由个人负担的医疗费用(包括挂号费等一般诊疗费、自费医疗费用)，以及健康体检的费用。(3)扩大个人账户在定点零售药店的使用范围，参保人员个人账户资金可支付本人在定点药店购买药品、医疗器械、医用材料、批准文号为卫消字或卫杀准字的消毒用品，以及批准文号为国食健字的保健食品[15]。

4.3 科学制定政策目标，加强基金内部管理

为进一步确保城镇职工医保基金的可持续运行，兵团应根据不同师(市)及直属单位差异化的经济发展水平，充分考虑属地医疗保障水平与政策目标的差距，出台适宜的配套措施，科学预估医保基金运行风险，合理确定筹资与支出标准，确保基金平稳运行[16]。在管理层面，还需对医保基金进行规范化和专业化管理，确保基金的投资收益和投资效率，进一步加强对医保基金的监管，建立问责机制，注重医保各部门的协商与沟通，避免基金的过度支出和浪费，保障医保基金安全性，提高医保基金的使用效益[17]。