居家心脏康复在老年心血管疾病患者中的应用现状与展望

罗园 罗婷 董湘凌 赵丽萍 李昀宸 阮叶

国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，2018年心血管疾病死亡位居我国城乡居民总死亡原因的首位，城市占比为43.81%，农村占比为46.66%，且患病率呈不断上升趋势，据推算现有患病人数达3.3亿[1]。据调查，心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是老年人常见的死亡原因[2]。心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是融合了心血管医学、运动医学、营养医学、行为医学和心身医学的科学防治体系[3-4]，是一项全面的生活康复计划，对老年患者的预后有显著益处。尽管心脏康复越来越受到国内外学者的重视，但医疗监督下的心脏康复中心(center-based cardiac rehabilitation, CBCR)模式利用率低于30%，老年患者由于种种原因参与率更低[5-6]。居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation, HBCR)模式已被证明是一种有效的、安全的、经济的院外康复手段，可依靠远程指导和间接的运动监督，为患者制定居家心脏康复计划[4,7]。本文总结了老年CVD患者相关特征，并重点讨论了居家心脏康复的发展现状、不足与方向，以期为开展老年患者的居家心脏康复提供参考。

1 居家老年CVD患者特点

1.1 衰弱

衰弱(Frailty)是指老年人生理功能下降导致的机体功能受损和应急能力减退的非特异性状态，常为多种慢性病、疾病急性发作或严重疾病的后果[8]。衰弱通常与CVD共存，并会增加致残率和导致预后不良，甚至造成死亡[9]。CVD老年患者衰弱发生率为10% ～ 60%[10]。Matsue等[11]通过一项队列研究发现，老年CVD患者普遍存在衰弱，并呈现多维度、多功能的衰弱症状，如日常生活活动障碍、社会功能受损、认知功能衰弱等。

1.2 失能

调查显示，有不同程度失能的老年人占6.7%，尤其80岁及以上高龄老人，失能比例为20.1%[12]。CVD老年患者多伴有不同程度的功能损伤，医务工作者、患者及患者家属等对其认知不足，常常在早期很难正确识别，导致患者最终出现部分失能甚至部分功能完全丧失[8]。国内一项横断面调查显示，尽管1998年—2008年，慢性病导致的日常生活活动障碍发生率呈下降趋势，但CVD、中风等仍然是失能的高危因素[13]。

1.3 多病共存

多病共存指同一患者体内同时存在2种或2种以上慢性病的一种状态，尤其是CVD，在老年患者多病共存中极易出现[14-15]。根据调查分析，在中国东北地区，随着年龄的增长，CVD患病率从2.22%增长到38.38%，在CVD患者中，多病共存达96.17%，老年人多病共存占比最大[16]。在低收入和中等收入国家，多病共存出现了新的模式，即同一患者同时患有多种急性或慢性疾病[17]。CVD老年患者常常因照护不到位等原因导致急性发作，对于这种新的模式，日后心脏康复中需更加关注。

1.4 抑郁和焦虑

抑郁和焦虑是CVD患者常见的心理状态。研究显示，焦虑与抑郁等不良情绪常常伴随老年患者CVD的发生、发展[18]。丹麦一项研究表明，有严重焦虑等不良情绪的患者较普通人群的心血管不良事件发生率增加了约60%[19]。受疾病影响，大多数老年患者躯体活动功能受限，生活质量降低，加重了其焦虑和抑郁等不良情绪，进一步导致CVD预后不佳，形成恶性循环[20]。

1.5 服药依从性差

老年CVD患者出院后需长期服用药物，以稳定病情。万荣荣等[21]调查了天津某社区老年CVD患者他汀类药物使用依从性情况，发现患者服药依从性较差，甚至有部分患者私自停服药物。据不完全统计，近半数老年CVD患者因各种原因导致未按照医嘱服用药物，甚至停药[22]，全球每年因不按医嘱用药而死亡的患者约达12.5万[23]，老年CVD患者因为存在记忆力减退、服用药物种类过多等情况，其服药依从性更差。

2 HBCR应用现状

2.1 应用模式

心脏康复是一种综合性干预措施，是CVD二级预防的重要手段，主要分为3期：Ⅰ期为院内康复期，Ⅱ期为院外早期康复或门诊康复期，Ⅲ期为院外长期康复期。心脏康复的重心正在逐渐转移到院外长期康复[3]。《中国心脏康复与二级预防指南（2018版）》总结出了5大处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理睡眠处方、戒烟等行为处方[24]。

在世界医疗领域，HBCR已得到广泛认可，并在老年CVD患者中取得了良好的效果[25-26]，通过有效的监督和指导，联动医院、社区和家庭，维持了老年CVD患者病情的稳定。但在我国大部分地区，基层康复系统不够完善，居家心脏康复不能完全依靠社区开展。由于老年CVD患者对于CBCR依从性较低[27]，越来越多的学者开始尝试院外康复手段，尤其是HBCR。有研究表明，CBCR和HBCR在改善生活质量、恢复机体功能等方面拥有同样的效果[28-29]。

2021年，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会发布了《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》，认为医院主导的家庭心脏康复(center guided home-based cardiac rehabilitation, CHBCR)模式是有效地融合了CBCR和HBCR的一种策略[4]，这2种模式相结合，对于老年患者的恢复有重大意义。随着医疗技术的发展，“互联网+护理”的模式促使护士的工作不断扩展范围，针对老年CVD患者的HBCR就是值得探索的新领域。冷敏等[30]通过网络平台给予患者出院后心脏康复指导，根据患者的需求提供居家自助式健康教育，定期举办病友会并指导患者自我监督运动、饮食、睡眠、用药等，1年后，干预组患者的一般自我效能有效提升且再入院率明显下降。

2.2 应用效果

2.2.1 HBCR的有效性

随着心脏康复专业的不断发展，心脏康复在老年患者中的应用逐渐被关注。Hammill等[31]通过随访30 161名参与心脏康复的老年CVD患者情况，发现参与次数越多其生活质量越高，死亡风险越低。Doll等[32]通过对11 862名急性心肌梗死治疗后参与心脏康复的老年患者进行1年的随访，发现参与次数越多的患者，其用药依从性越高，再发风险越低。随着医疗技术的不断发展，患者住院时长逐渐缩短，院外心脏康复逐渐被重视，老年CVD患者HBCR是一种值得推广的模式。冯素美等[33]将心脏康复运用于急性心肌梗死老年患者的院外延续护理中，认为HBCR在提高老年患者生活质量、心功能等方面具有一定效果。张瀛月等[25]通过研究证明，HBCR和CBCR均可提高患者心肺适能，且HBCR与CBCR提高心肺适能的效力无差异。Cochrane心脏康复协作审查小组通过Meta分析发现，HBCR和CBCR在改善患者的心肌梗死、心力衰竭等疾病的临床症状和健康相关的生活质量方面有相同的效果[34]。

2.2.2 HBCR的安全性

由于老年CVD患者机体功能下降和受损，极易在HBCR中发生意外，应重点关注患者安全。Drwal等[26]将HBCR应用于923名退伍军人中，患者平均年龄为(67.3±10.6)岁，在医务人员的指导下完成了12周的HBCR，结果显示患者病情稳定，且干预效果良好。HF-ACTION随机对照实验是1项多中心、大样本的研究，主要目的是评估居家运动训练的安全性。研究结果表明，居家有氧运动训练患者与院内常规康复患者的总住院率和死亡率无差异[35]。在进行HBCR的过程中可采取一些措施以有效保证患者安全，如有专人指导并提供一定的运动和监控设备，通过培训让患者掌握训练方法并进行病情监测，患者可及时上报自身情况。同时建立患者群，HBCR患者可共同运动、相互监督，为其长期干预提供可能性。我国倡导的HBCR模式是由医院主导的社区-居家联动的模式，老年患者不仅可以享受院内的专业指导，也可以得到社区的协助，更大程度上保证老年人的安全[4]。

2.2.3 HBCR的依从性

目前，老年CVD患者心脏康复依从性不容乐观，如何提高其依从性已经成为国内外研究热点。研究表明，患多种慢性疾病共存、行动不便和缺少社会支持等均会严重降低心脏康复的依从性[27,36]。目前，我国内地暂未把心脏康复纳入医保，也没有完善的商业保险制度来提供支持，导致康复成本较高，进一步降低了依从性。有调查表明，HBCR具有方便、独立、灵活性强、成本较低等优点，有约半数的患者愿意选择HBCR[37]。1项质性研究显示，多数受访者倾向于在社区和居家环境中参与心脏康复，主要原因是便利、环境熟悉且可与熟人共同参与[38]。目前，约50%的CVD患者不完全按照医嘱服用药物[22]，全球每年约12.5万CVD患者因不按医嘱用药而死亡[23]，HBCR需医院、社区、家庭等多方联动，以全面关注和提醒老年患者用药[4]，明显提高其服药依从性。相较于CBCR，HBCR可根据患者居家情况提供计划，患者可减少出行，节约成本，尤其对于行动不便的老年患者，在很大程度上可提高其依从性。

3 HBCR应用局限

3.1 远程监督设备限制

HBCR在老年患者中体现出诸多适用性，但由于现实条件的限制，目前仍有许多难点亟待解决。尽管康复团队可通过远程设备进行监督，但患者遇到突发状况时，可能会出现无法应对的情况，因此，需制定更加具体的预警和救治流程。远程设备应保证运行完好，并指导患者及家属维持机器正常运转，如出现问题及时反馈。老年CVD患者常常出现身体功能下降，如手脚灵活度下降、视力听力功能下降等，导致其使用新技术存在障碍，因此，在产品性能上要充分考虑老年患者的特点，如增加语音功能、简化操作流程、放大字幕字号、增加音量、给予相应指导等。

3.2 康复模式不完善

相较世界发达国家及地区，我国心脏康复在大部分地区尚属空白，心脏康复团队建设仍在探索当中。欧美国家心脏康复团队多由专科医生和护士、康复医生、营养师、心理治疗师、患者及家属等构成，而我国大部分地区仅有专科医生、护士及运动康复医生等[3,39]，由于基层医疗发展不够完善，老年CVD患者无法依靠基层医疗机构实现HBCR。目前，HBCR主要以运动康复为主[40]，无法全面照顾到老年CVD患者的临床特征。同时，老年CVD患者躯体功能下降，导致运动康复不够全面且运动形式单一，很多效果评价指标无法直接测量，导致HBCR开展受限。另外，HBCR在我国内地刚刚起步，缺乏相应的规章制度和收费标准，康复技术也没有统一标准，致使HBCR开展受到限制，也不利于其推广应用。

4 展望

4.1 重视社区和居家环境对HBCR的作用

社区和居家环境对于老年患者心脏康复具有不可替代的作用。心脏康复5大处方中的措施都需要长期执行。我国老年CVD患者数量庞大，医院无法容纳所有患者进行心脏康复，这些患者在医院接受完短期的、必要的康复指导后需回归社会和家庭[41]，因此，HBCR是一个不可逆的趋势。老年群体在熟悉的社区和居家环境中进行康复训练[38]，在一定程度上可促进康复。

4.2 建立应急方案以保证患者安全

HBCR常用于中低风险的患者，高风险和病情不稳定的患者一般不允许进行HBCR[42]。老年CVD患者在进行运动康复时较易发生意外，而远程移动设备虽然能实现实时监控，医护人员却无法第一时间到达现场进行救治，因此，需建立应急方案。首先，应教会患者及家属应用远程移动设备，保证设备稳定运行；其次，针对常见的意外情况，应告知患者及家属处理方法；最后，应积极加强医院与社区医疗机构的联动，发挥社区在心脏康复中的作用，大力培养心脏康复社区人才[4]。当老年CVD患者出现意外时，可立即联系就近社区医疗机构，保证医护人员第一时间到达现场，对患者进行评估和救治。

4.3 促进中医运动康复在HBCR中的应用

中华医学会心血管病学分会于2013年发布了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，推荐将中医运动康复技术应用于心脏运动康复中，中医运动康复包括太极拳、五禽戏、八段锦等传统形体运动，主要以动静结合、刚柔并济、立足整体等为特点[43]。目前，中医运动康复在心脏康复中应用较广泛。张晓璇等[44]通过医院和家庭联动模式将八段锦运用到心脏康复中，有效促进了患者心肺功能的恢复，提高了患者的生活质量。中医运动在国内老年群体中很受欢迎，易被老年患者接受，并且运动方式多样、躯体活动全面。同时，中医运动康复遵循循序渐进的原则，老年CVD患者可与康复团队根据自身状况和偏好共同设定具有针对性的动作和强度，运动场地也可自由选择，且大多可在居家环境中进行。因此，日后老年患者进行HBCR可结合中医运动康复的手段，“西医为体，中医为用”，将中西医康复相结合，发挥各自优势，创造具有中国特色的心脏康复模式。

4.4 综合评估和干预并重点关注服药依从性

老年CVD患者的身心状况相互影响[18-19]，心脏康复是一个综合性干预项目，想要达到理想效果，必须综合评估和干预。首先，许多老年CVD患者吸烟时间较长，药物结合行为干预可提高戒烟的成功率，同时可辅助心理治疗来缓解戒断反应，循序渐进[3]。其次，尽管膳食因素导致的中国成年人CVD死亡率的归因比例有所下降，但老年CVD患者因不健康饮食导致疾病恶化甚至死亡的人数逐渐上升[1]，营养干预及健康教育应引起重视。再次，心脏康复是一个长期过程，效果因人而异，在康复期间，极易产生心理问题，康复人员需动态监测患者是否出现情绪低落、过激行为、过高期望等，及时给予心理疏导。最后，老年CVD患者HBCR离不开药物治疗，漏服甚至拒服药物会造成CVD复发和恶化，甚至引起死亡。以家庭为中心的干预模式目前广泛应用于慢性病管理领域，全体家庭成员共同参与患者疾病管理，以提高患者的服药依从性[45]，日后可将该管理模式引入HBCR中，促进老年CVD患者服药依从性的提高。

4.5 注重人才培养并逐步形成医院-社区-居家康复模式

2010年以来，湘雅医学院、中国康复医学会等机构相继开设了心脏康复培训班。但现有的培训内容更多涉及CBCR，暂无更加细分的人才培养模式，日后可尝试调整培训内容，培养适合社区或基层医院的康复人才。目前，老年CVD患者心脏康复主要依靠大型三级甲等医院，但老年患者心脏康复周期长且行动不便，易中途退出，因此，HBCR对老年患者来说尤为重要。由中华医学会牵头撰写的《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》指出，基层医院应建立多学科心脏康复团队，包括心脏康复医生和护士，运动治疗师、心理治疗师和营养师[46]。王青青等[47]在上海龙华社区尝试建立社区心脏康复模式，初步形成了社区心脏康复的全科诊疗路径，为我国打造医院-社区-居家康复模式提供了参考。但大部分基层医院受自身条件限制，需借助外力援助以建立心脏康复团队，在基层实现心脏康复。2021年，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会发布了《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》，认为CHBCR是一种有效的、可补充CBCR模式的策略，可以通过培训医院或社区医务人员，实现远程控制的居家心脏康复计划[4]，这2种模式相结合，对于老年患者的恢复有重大意义。

5 小结

综上所述，HBCR是一种行之有效的对于老年CVD患者预后有良好效果的综合性方案。但目前，针对老年CVD患者的心脏康复多局限在运动康复，且存在明显不足。因此，应综合关注老年CVD患者的特点，结合五大处方更有针对性地进行干预，加强基层心脏康复专业人才的培训，不断健全HBCR管理机制，逐步形成医院-社区-居家康复模式，并将新技术和中医康复与现有心脏康复技术相融合，建立应急方案，保证患者安全，促进老年CVD患者的全面康复。