基于德尔菲法的呼吸治疗专科护士培训课程体系的构建

陈 锋，张千坤，孟英涛

(山东第一医科大学附属肿瘤医院 山东省肿瘤医院 山东济南250117)

呼吸治疗是心肺功能支持和康复的一门学科，主要对心肺功能不全或异常的人群，开展预防、评价、诊断、治疗、管理、教育和照顾的任务。我国呼吸治疗起步较晚，目前处于探索阶段，同时各家医院具有不同的专业特色，并未在培训内容方面形成规范统一的培训课程体系[1]。在现代肿瘤治疗飞速发展的大背景下，大量的肿瘤新诊疗技术涌现，因此，对患者围术期的功能锻炼及气道管理、危重患者管理、各类呼吸机的使用、慢性阻塞性肺疾病及放射性肺炎患者护理等内容，需要科室有专业的人员去管理、监测和维护，并对科室的呼吸治疗相关工作进行指导和培训，因此,院内呼吸治疗专科护士在这些方面起到了重要作用[2]。为进一步提高临床专业技能，在贯彻落实《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[3]和《山东省专科护士岗位培训管理规定(试行)》文件精神的形势下，通过回顾国内外已发表相关文献，我院呼吸治疗专科培训小组成立于2019年1月，开始进行院内呼吸治疗专科护士的培训。本研究采用德尔菲专家咨询法[4]构建适用于肿瘤专科医院呼吸治疗专科护士的培训课程体系，旨在为肿瘤医院呼吸治疗专科护士的培养、进一步提升呼吸治疗专科护士的专业水平、丰富专科专业的发展提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 函询专家选择 专家纳入标准：①中级、正(副)高级技术职称；②本科或硕士(博士)研究生学历；③从事护理及相关专业领域的工作经验在10年以上，并具有呼吸治疗培训、呼吸治疗临床工作、护理管理岗位等经验；④对本研究有较高的积极性，愿意支持该项目研究，同意完成问卷；⑤可完成课题研究的2轮咨询过程。本研究共纳入16名专家，分别来自台湾、湖南、武汉、山西、山东5个省市(区)，均来自三级甲等医院，从事呼吸治疗培训和临床工作、护理管理工作。其中，男3名、女13名，年龄(49.1±6.6)岁；工作年限10～35(28.3±6.2)年；受教育程度：本科8名，硕士6名，博士2名；专业职称：中级职称2名，正(副)高级职称14名。

1.2 方法

1.2.1 成立课题研究小组 本课题研究小组共由4人组成，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。主要任务为拟定研究主题，根据培训内容编制专家咨询表，遴选咨询专家，对各轮咨询结果进行汇总、分析及修正，形成下一轮咨询问卷，最终确立院内呼吸治疗专科护士课程培训内容。

1.2.2 制定专家函询问卷 查找国内外呼吸治疗文献及书籍，确定检索呼吸治疗相关关键词，语种不限。选取国内外成熟呼吸治疗师培训教材，经小组讨论后，制定呼吸治疗专科护士课程体系专家咨询问卷。依据Likert 5级评分法对课程条目进行赋值，按照非常重要到极不重要进行赋值，分别是非常重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、极不重要(1分)。专家咨询问卷包括一级指标2项(基础理论知识，临床实践知识)，二级指标10项，三级指标51项。

1.2.3 专家函询实施方法 本研究共进行2轮专家咨询。专家咨询问卷的发放采用面对面问卷和网络邮件2种形式，非济南市的专家采用网络邮件形式，济南市内的专家进行面对面问卷并当场回收。网络邮件限期14 d。所有问卷回收完毕，由研究组成员对回收资料意见进行分析整理。指标筛选结合相关专家意见，同时满足重要性赋值均数≥4.0，变异系数<0.25[5]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析数据。专家的一般情况资料采用描述性分析，以频数、百分比表示；以咨询问卷的有效回收率表示专家积极系数；权威系数(Cr)表示专家权威程度；各指标重要性赋值均数和标准差表示专家意见的集中程度；专家协调系数(Kendall 7 s W)表示专家意见的协调程度。

2 结果

2.1 专家积极系数 专家积极系数是指体现受邀函询专家对本项研究关注程度的指标，倘若专家对研究内容具有较高的积极性，则能够在一定程度上取得研究结果的可靠性。一般以问卷回收率来表示，当问卷回收率>70%时，认为专家有较高积极性[6]。本研究2轮问卷有效回收率均为100%，表明专家对该项研究具有较高积极性，参与度高。

2.2 专家权威程度 Cr表示专家权威系数，是由专家判断系数(Ca)和专家熟悉程度系数(Cs)计算得出，公式为： Cr=(Ca+Cs)/2，当Cr>0.7时，即认为专家权威系数可接受。本研究计算Cr=0.842，表明具有较高的专家权威系数，研究结果可靠。

2.3 专家协调程度 专家意见协调系数分析专家意见协调程度，用肯德尔和谐系数(W)来表示，W取值0～1，当结果趋近于1时，即为专家意见协调度越好。协调系数P<0.05，表明专家间具有一致性，结果具有较好的可信度[7]。本研究经过2轮专家函询，专家协调系数经检验后显示具有统计学差异，研究结果的一致性较好。专家意见协调程度具体见表1。

表1 2轮专家意见协调程度

2.4 呼吸治疗专科护士培训课程体系专家咨询结果

2.4.1 第1轮函询结果 第1轮包括一级指标2项，二级指标10项，三级指标51项。9名专家(56.25%)提出了9条修改意见，分别存在于二级、三级指标中。专家认为临床工作中急性呼吸窘迫综合征为常见病症，建议将急性呼吸窘迫综合征单独列为二级指标，并分设“急性呼吸窘迫综合征概述”“急性呼吸窘迫综合征治疗原则”“急性呼吸窘迫综合征的护理”3个三级指标；增加三级指标中的“呼吸对中枢及循环系统的影响”；呼吸机管理中患者呼吸道管理非常重要，建议增加三级指标“呼吸机相关性肺炎的预防”；肿瘤患者晚期多虚弱及病情危重，气道管理中增加“呼吸道异物的梗阻的急救”的三级指标；临床患者术后的肺部听诊对肺康复具有重要意义，因此建议增加“肺部听诊”三级指标；肺功能解读指标中“呼吸生理基础知识”基础知识中的“呼吸生理概论”内容重复，建议去掉。第1轮函询结果整理后，根据专家意见及本研究的指标筛选标准，完成第2轮专家咨询表，修改后一级指标不变，二级指标增设1项，三级指标削减1项。

2.4.2 第2轮函询结果 第2轮函询专家具有较高的一致性，仅对个别条目进行了修改，根据专家意见呼吸治疗概述中“呼吸工作范畴”与“呼吸治疗小组工作职责内容”部分重复，可合并为一条；血气分析中“血气分析概述”与“血气分析常用指标解读”部分重复，建议合并为一条，最终确定了呼吸治疗专科护士培训体系，一级指标2项，二级指标14项，三级指标48项，见表2。

表2 呼吸治疗专科护士培训体系相关指标

3 讨论

3.1 专家函询结果分析

3.1.1 专家的代表性和可靠性 函询专家的选择对研究结果的可靠性有着直接作用[8]。本研究共选择了16名专家，分别来自台湾、湖南、武汉、山西、山东5个省市(区)，有着较高的专业素质，并引领着呼吸治疗学科发展方向。

3.1.2 专家积极性 本研究2轮专家函询问卷有效回收率均为100%，回收率高。且2轮函询分别有56.25%、37.50%的专家提出建议，表明函询专家有着较高的积极性和关心程度。

3.1.3 专家权威性 当Cr>0.70时，视为可接受程度，>0.80时，则说明专家对内容的把握度大。本研究专家函询的Cr为0.842，表明专家权威程度较高，函询结果具有可靠性。

3.1.4 专家的协调性 专家意见协调程度反映函询专家间意见一致性，变异系数与协调系数反映专家意见协调程度。变异系数值越小，协调程度越高。反之，则表示专家对函询内容意见趋于一致。一级、二级指标协调系数分别为0.476、0.398(P<0.05)，表明专家具有较高的一致性程度、协调程度较高。

3.2 培训课程指标体系内容分析

3.2.1 呼吸治疗专科发展的重要性 呼吸治疗为一门新兴专业，在欧美等发达国家已形成较为健全的呼吸治疗体制[9]。呼吸治疗师能在书面医嘱、口头医嘱或经认可的操作规程指导下进行呼吸生理监测、血流动力学监测、机械通气及人工气道的管理、氧疗、雾化治疗、胸部物理治疗、呼吸康复锻炼、气管镜检查、肺功能检查、动脉血气分析、呼吸治疗相关仪器的管理、戒烟指导、健康教育等工作。但国内呼吸治疗发展较晚，且缺乏规范性、制度性。呼吸治疗专业理论和实践技能需要不断更新，因此临床专科培训显得尤为重要[10]。但目前国内缺乏呼吸治疗专科护士统一标准，特别是肿瘤专业专科护士，肿瘤专科医院与综合医院不同，对呼吸治疗培训的需求也存在差异。经过规范化的理论与实践培训，呼吸治疗专科护士可以根据呼吸治疗操作流程对患者进行规范化、全程化的指导，同时临床护士经过进行多学科知识的交叉学习，可以更有效地增进各学科之间的协作，更好地为患者提供专业的临床护理服务[11]。本研究以临床工作需求为基础，形成了肿瘤医院呼吸治疗专科护士岗位培训的课程体系，从理论知识、操作技能涵盖了作为一名呼吸治疗专科护士应具备的能力，与冼燕珊等[12-13]关于呼吸治疗师专职工作岗位的设立与实践方面的研究是一致的。

3.2.2 重视呼吸治疗专科护士的专业水平 呼吸治疗专科护士来自院内不同科室，在呼吸治疗专业方面基础知识相对薄弱，本次形成的培训内容具有肿瘤医院呼吸治疗专科护士须具备的专业基础知识、临床操作实践、健康教育等能力，全面系统地反映了呼吸治疗专科护士岗位所需的胜任特征。除呼吸治疗基础专业知识，临床实践技能知识在培训方式上除了传统的讲授教学之外，加入了现场操作演示、案例式教学，能够将临床疾病相关知识与呼吸治疗的培训教学相整合，提高培训质量。本课程培训体系不仅重视护士基础知识培训，也重视临床实践技能。课程体系涵盖了呼吸治疗的发展历程、工作范畴，国内外呼吸治疗最新的发展概况，呼吸系统解剖、生理、病理基础知识，呼吸机操作使用和波形判读，人工气道的维护、呼吸机的使用、高流量湿化仪的使用、肺功能、雾化吸入技术、呼吸康复技术、戒烟等知识。同时结合肿瘤专科医院的特色，也增加了慢性阻塞性肺疾病、放射性肺炎等相关专业知识。

总之，本研究采用德尔菲专家函询法初步构建肿瘤专科医院呼吸治疗专科护士课程培训体系，为新形势下呼吸治疗专科特别是肿瘤专科特色的护士提供培训参考，具有较强针对性。但德尔菲法仍受一些主观因素的影响，本研究结果也具有一定的局限性。课程培训方案的实施，需要在培训过程中根据培训老师和学员的反馈，进行评价及完善。在后续的研究过程中将采用质性研究的方法对培训学员进行质性访谈，获取课程培训体验，进一步优化课程培训体系，为呼吸治疗专科护士的发展提供更多的思路。