身体形态指数与高血压靶器官损伤的关联性研究
2022-02-16李方塘杨小利陈瑞丹杨永健
李方塘，杨小利，陈瑞丹，杨永健
1西南交通大学医学院 西部战区总医院心血管内科， 成都 6100312陆军军医大学附属大坪医院心血管内科， 重庆 400042
肥胖是心血管疾病的主要危险因素之一，既往对于肥胖的评价主要依据体质量指数(body mass index，BMI)，但其不能反映人体脂肪分布情况[1]。近年来研究认为，内脏脂肪与心血管疾病的关系比BMI更为密切[2]，但直接测定内脏脂肪含量常规需行CT检查，具有辐射性，难以作为筛查手段广泛应用。高血压与心血管疾病的关系已得到证实，但若未出现高血压靶器官损伤时，患者易忽视对高血压的控制和治疗[3]。因此，探寻检测方便、结果易获取的非侵入性肥胖评定指标，早期评估高血压靶器官损伤，辅助高血压的诊断与治疗，可提高高血压患者治疗的依从性。身体形态指数(a body shape index, ABSI)是基于腹围、身高和体质量计算得出的肥胖相关指标，相较BMI，其可更好地反映个体脂肪分布情况和内脏脂肪比重[4]。Sato等[5]和Cheung等[6]研究显示，ABSI与高血压、冠心病全因死亡率具有良好的线性关系。但目前国内尚缺乏ABSI与高血压靶器官损伤，尤其高血压肾损伤的系统研究。本研究探究ABSI与高血压靶器官损伤的相关性，以期为高血压靶器官损伤的防治提供新思路。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为横断面调查。研究对象为2020年3月至2021年1月于陆军军医大学附属大坪医院心血管内科住院治疗的高血压患者。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)高血压的诊断标准参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[7]。排除标准[8- 9]：(1)合并继发性高血压、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄以及其他引起蛋白尿的肾实质疾病；(2)合并中重度睡眠呼吸暂停综合征、中重度肝功能不全、恶性肿瘤、2型糖尿病；(3)合并严重的心脏瓣膜病、失代偿性充血性心力衰竭。
本研究已通过陆军军医大学附属大坪医院伦理审查委员会审批(审批号：大坪2016-NO.96)，研究对象或其法定监护人(代理人)均签署知情同意书。
1.2 研究方法
由经过专业培训的研究人员对研究对象进行规范化资料收集(通过病历和调查问卷)，包括：(1)人口学资料：性别、年龄、吸烟史、饮酒等；(2)体格检查和实验室检查结果(入院第一天检查)：身高、体质量、BMI、ABSI、腹围、血压、血脂、血生化、尿生化等；(3)住院期间用药情况：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀类药物等。
其中，ABSI的计算方法参照文献[10]：ABSI=腹围(m)/[BMI(kg/m2)2/3×身高(m)1/2]。研究对象既往吸烟超过100支即为吸烟[11]。根据《中国居民膳食指南(2016)》[12]中的建议(25 g酒精相当于啤酒 750 mL、葡萄酒250 mL、38°白酒75 g或高度白酒50 g)，研究对象近1年内平均每日饮酒量超过建议量(男性25 g，女性15 g)定义为饮酒。血脂异常诊断标准(服用调节血脂类药物的人群且符合以下标准之一者)[13]：(1)血清总胆固醇(total cholesterol，TC)≥6.22 mmol/L；(2)低密度脂蛋白胆固醇(low denisty lipoprotein choles-terol, LDL-C)≥4.14 mmol/L；(3)高密度脂蛋白胆固醇(high denisty lipoprotein cholesterol, HDL-C)<1.04 mmol/L；(4)甘油三酯(triglyceride，TG)≥2.3 mmol/L。
1.3 高血压靶器官损伤评估
参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[7]，高血压靶器官损伤包括肾功能损伤、左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、脑损伤和冠心病。
1.3.1 肾功能损伤
在排除原发性肾小球疾病和继发性肾脏疾病后，满足以下任一项者，可诊断为高血压肾损伤[7,14- 15]：(1)估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtra-tion rate，eGFR)<59 mL/(min·1. 73 m2)；(2)血肌酐升高：男性>115 μmol/L，女性>107 μmol/L；(3)微量白蛋白尿>30 mg/24 h；(4)白蛋白/肌酐比≥30 mg/g。
1.3.2 左心室肥厚
研究对象均接受超声心动图检查，连续3次测量左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、室间隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventri-cular posterior wall thickness，LVPWT)。采用Deiereux心室重量校正公式计算左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)。男性LVMI>115 g/m2，女性>95 g/m2为左心室肥厚[7]。
1.3.3 颈动脉粥样硬化
根据超声检查结果，颈动脉粥样硬化诊断标准：颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在动脉粥样斑块[7]。
1.3.4 脑损伤
通过头颅MRI血管成像或CT血管造影检查是否存在脑损伤，包括脑腔隙性病灶、无症状性脑血管病变(颅内动脉狭窄、钙化与斑块病变、血管瘤)及脑白质损害[7]。
1.3.5 冠心病
根据欧洲心脏病学会发布的标准，具有以下情形之一者可诊断为冠心病[16]：(1)在排除主动脉瓣病变的前提下，患者存在典型的心绞痛症状；(2)超声检查存在陈旧性心肌梗死；(3)有既往急性心肌梗死史；(4)辅助检查结果和临床症状符合冠心病诊断标准。
1.4 样本量估算
根据临床经验，假设低ASBI组、中ASBI组和高ASBI组肾功能损伤检出率分别为3%、6%和14%。α取0.05，检验效能为90%，3组样本量比值为1∶1∶1，双侧检验，经计算每组样本约171例。
1.5 质量控制
(1)本研究涉及的影像学与实验室检查，均按照标准操作流程完成，并由专业人员解读；(2)由通过考核的工作人员负责收集患者临床资料；(3)严格遵循临床试验方案，保证各项数据的完整性和准确性。
1.6 统计学处理
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料(年龄)以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。根据ASBI数据，采用三分位数法将患者分为低ASBI组、中ASBI组和高ASBI组。采用多因素Logistic回归分析法评估ABSI与高血压靶器官损伤的关系。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
共入选685例符合纳入和排除标准的高血压患者。其中男性384例，女性301例；年龄(62.65±10.36)岁；存在靶器官损伤445例；低ASBI组(ABSI≤0.076)229例、中ASBI组(0.076
2.2 ASBI水平与高血压靶器官损伤的关系
卡方检验显示，3组患者左心室肥厚(P<0.001)、颈动脉粥样硬化(P=0.002)、肾功能损伤(P<0.001)检出率存在显著差异，脑损伤(P=0.984)、冠心病(P=0.220)检出率无显著差异。进一步两两比较发现，高ASBI组左心室肥厚检出率高于低ASBI组(27.63%比12.66%，P<0.001)，颈动脉粥样硬化、肾功能损伤检出率高于中ASBI组(39.04%比26.32%，P=0.015；14.04%比5.26%，P=0.007)、低ASBI组(39.04%比25.76%，P=0.008；14.04%比2.62%，P<0.001)，中ASBI组与低ASBI组各指标均无显著差异(P均>0.05)(表2)。
2.3 ABSI与高血压靶器官损伤的关联性分析
以高血压靶器官损伤为因变量，年龄、性别、吸烟、饮酒、住院期间用药情况和血脂异常为控制变量，ABSI为自变量进行多因素Logistic回归分析。当ABSI以连续变量的形式进入模型时，结果显示ABSI是高血压患者发生肾功能损伤、左心室肥厚的影响因素。若ABSI以分类变量的形式进入模型，以低ABSI为参照，高ABSI是高血压患者发生左心室肥厚(OR=2.08,95% CI:1.24～3.50,P<0.001)、肾功能损伤(OR=6.47,95% CI:2.53～16.54,P<0.001)的独立危险因素(表3)。
3 讨论
本研究结果显示，不同ASBI高血压患者间靶器官损伤检出率存在差异，高ABSI是高血压患者发生左心室肥厚、肾功能损伤的独立危险因素。
高血压是最常见的慢性心血管疾病。我国人口基数大，高血压患病人数多，疾病负担较重。统计数据显示[17]，我国高血压患病率约为23.2%，其导致的靶器官损伤是该类患者致死致残的主要原因。本研究685例高血压患者中，445例(64.96%)出现靶器官损伤，提示高血压对靶器官的损伤较常见，应引起临床重视。但即使已出现高血压靶器官损伤，部分患者仍无特异性临床症状，不利于高血压的早期干预。肥胖与高血压、心脑血管事件以及高血压靶器官损伤的关系已得到了充分证实[18- 19]。但常规肥胖评价指标如BMI存在不能区分肌肉与脂肪以及脂肪分布的局限性。内脏脂肪虽然是预测高血压的良好指标[20]，但检查费用高，且具有辐射性。因此，探寻与高血压靶器官损伤关系更密切且无创的指标，有助于对高血压进行早期干预，减轻靶器官损伤。
表 1 不同ABSI患者临床资料比较
表 2 不同ABSI患者高血压靶器官损伤检出率比较[n(%)]
表 3 ABSI与高血压患者靶器官损伤关联性的多因素Logistic回归分析结果
ABSI由Krakauer等[4]于2012年提出，在BMI中引入了对腹围的评估，旨在替代一些情况下BMI对某些疾病预测能力较弱的现象，优化身形判断。高水平ABSI提示存在较高程度的向心性肥胖[21]。研究显示，ABSI与直接测量的内脏脂肪含量呈较强的正相关[22]，与BMI相比，其在预测糖尿病发生风险及中老年人群全因死亡风险方面具有独特的优势[23- 24]。Meta分析显示[25]，随ABSI增加，高血压发病风险增加13%，心血管疾病发病风险增加21%，全因死亡风险增加55%。ABSI与心血管疾病关系的研究提示，ABSI可作为一个预测心血管疾病风险的重要指标[26- 29]。目前国内尚缺乏ABSI与高血压靶器官损伤，尤其肾损伤的系统报道。
本研究比较了不同ABSI水平高血压患者靶器官损伤检出率的差异，结果发现随ASBI增高，左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、脑损伤、肾功能损伤、冠心病检出率整体呈逐渐增高的趋势，且3组间左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、肾功能损伤检出率存在统计学差异，提示ABSI可能与高血压靶器官损伤风险具有线性相关。
本研究多因素Logistic回归分析在校正了年龄、性别、吸烟、饮酒等因素后，高ABSI(ABSI>0.078)是高血压患者发生左心室肥厚、肾功能损伤的独立危险因素。肥胖可增加心脏脂肪堆积，与左心室肥厚和左心室收缩功能障碍有关[30]。内脏脂肪增加可引起胰岛素抵抗和代谢综合征，通过影响神经内分泌因子分泌参与左心室肥厚发生发展[31- 33]。但在中国东北地区进行的调查显示，ABSI并非左心室肥厚的预测指标[27]。不同研究之间结果存在差异的原因尚不清楚，可能与调查对象处于不同的病程有关。ABSI升高提示内脏脂肪堆积，可通过多种机制影响肾功能，如增加对肾脏的物理压迫、激活肾素-血管紧张素系统、活化肾交感神经和盐皮质激素受体等，引起肾脏对钠离子的重吸收增多，加速高血压进程和肾脏损伤[34]。此外，肾窦内脂肪增加可引起神经酰胺等有毒代谢产物堆积，上调氧化应激水平，导致线粒体功能紊乱、肾脏损害[35]。
本研究结果显示，与低ABSI组(ABSI<0.076)比较，中ABSI组(0.076 既往研究显示，ABSI与颈动脉内膜增厚存在相关性，但多因素Logistic回归分析校正混杂因素后此种相关性消失[28]。已有研究发现ABSI与脑卒中发病率存在显著正相关[36- 37]。Wang等[38]研究发现，ABSI是预测男性患冠心病的最佳肥胖指数。本研究多因素Logistic回归分析未发现ABSI与高血压患者颈动脉粥样硬化、脑损伤、冠心病检出率具有相关性，可能与样本量较小有关。 本研究局限性：(1)研究对象均为住院患者，排除了部分已出现靶器官损伤的门诊患者，导致选择偏倚；(2)为横断面研究，无法明确ABSI与高血压靶器官损伤的因果关系。 综上，ABSI升高与高血压患者肾损伤、左心室肥厚具有关联性。对于高血压或高度怀疑存在高血压靶器官损伤的患者，ABSI的测量有助于其靶器官损伤的早期发现、早期治疗，提高高血压治疗的依从性。 作者贡献：李方塘负责研究方案框架设计、临床数据收集、统计分析及论文撰写；杨小利负责研究方案设计与技术指导；陈瑞丹负责临床数据收集和统计分析；杨永健负责研究方案设计审核、协调工作计论文修订。 利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
