基于PDCA管理干预的反思日记教学法对骨科实习护士评判性思维能力的影响

李慧， 汪丽， 于海诗， 曾秋茹， 骆玲， 张丽玲， 邓芊

临床护理实习是一个在临床带教老师帮助之下促使护生获得独立思考能力以及临床专业技能的关键性学习阶段，亦是使护生朝临床护士角色转变的核心阶段[1]。如何有效提升护生的专科知识水平以及护理技能，充分调动其学习主动性以及积极性，是临床带教老师共同关注的问题。反思日记教学法主要是将临床实践过程中所学以及经验教训以日记的方式记录下来，并进行反思的一种新型教学方式，充分展现了护生思维活动以及行为过程，有助于其反思在对一系列临床护理问题进行处理时的优点以及缺陷，从而改进工作行为以及学习习惯，实现理论知识和临床实践的有机结合，达到提升专科知识水平以及临床护理技能的能力的目的[2-4]，已被广泛应用于临床带教之中[5-6]。但在临床带教中发现，实习护士的反思日记书写质量亟待提高。PDCA管理即计划(pian)、实施(do)、检查(check)、处理(action)可持续性改善质量管理效果，也广泛用于临床[7-8]。本文通过研究基于PDCA管理干预的反思日记教学法对骨科实习护士评判性思维能力的影响，旨在为临床带教工作的优化提供思路支持，现作以下报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以骨科实习护士为观察对象，获知情同意签名，通过医院伦理委员会审查并批准。采用便利抽样法，选取2019级实施PDCA管理干预前的全日制护生24人作为对照组，另取2020级实施PDCA管理干预后的全日制护生24人作为干预组，其中男生6人、女生42人，年龄19～24岁，平均(20.69±1.17)岁；学历：大专35人，本科13人。两组护生的社会人口学资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组骨科实习护士社会人口学特征资料比较

1.2 基于PDCA管理干预的反思日记教学法

1.2.1 计划阶段(plan) 首先，成立项目小组，以教育护士为组长，召开小组讨论会，组员包括6名专科护士。以头脑风暴的形式选定主题、确立目标。接着，教育护士利用甘特图制定项目活动计划，随即进行现状分析，即抽查对照组护生书写的48篇反思日记，从日记的选题、书写格式、内容及有无循证性反思等方面进行评价，通过查检表进行要因分析。然后，教育护士再次召开小组讨论会，以头脑风暴的形式绘制出鱼骨图，对实习护士的反思日记书写不规范原因予以分析。遵循二八原则，明确根本原因为下述几项：①对书写反思日记认知不足；②缺规范的反思日记书写模板；③缺反思日记教学流程；④缺反思日记书写评价表。最后，针对上述原因，项目小组成员通过讨论、分析，运用5W1H分析法拟定对策，主要内容涵盖下述几项：①组织教学需求评估以及培训，提升护生评判性思维能力；②组织讨论并修订规范的反思日记书写模板；③组织讨论并修订反思日记教学流程；④组织讨论并修订反思日记书写评价表。

1.2.2 执行阶段(do) ①干预组护生入科后即开展教学需求评估，明确其对书写反思日记的认知程度，之后根据其受教育程度以及年龄等情况实施个性化培训指导，每月由带教老师综合临床实际案例开展面对面指导书写反思日记。②组织小组成员讨论，以Gibb’s反思循环圈为框架制定反思日记书写模板，规范反思日记书写格式。③组织小组成员讨论，以头脑风暴的形式创新制定反思日记教学流程，确保教学同质化。④组织小组成员讨论，以头脑风暴的形式修订反思日记书写评价表，增加循证性反思评价内容，提升护生评判性思维能力。反思日记教学流程指引见图1。

图1 反思日记教学流程指引

1.2.3 检查阶段(check) ①教育护士通过访谈法，调查干预组护生对反思日记的认知程度。②教育护士采用《反思日记书写评价表》对干预组护生的48篇反思日记书写情况进行考核评价。③护理部和外科护理教研组定期下病区督导抽查护生对反思日记书写的掌握情况。

1.2.4 改进阶段(action) ①教育护士通过《如何书写反思日记》小讲课，对带教老师进行反思日记教学法培训，要求带教老师书写带教反思日记，在临床实践中不断积累经验，通过查找文献不断更新教学理念，以提升带教老师的教学能力。②针对书写不合格的反思日记，教育护士加强“一对一”培训，强调规范书写反思日记对培养和提升评判性思维能力的重要性，并指导护生重写反思日记以达标。

1.3 评价指标

分析两组反思日记书写优良率，评判性思维能力，以及教学满意度等方面的差异。反思日记书写优良率=(优秀+良好)篇数/总篇数×100%；评判性思维能力的评估采用彭美慈等人[9]修订的中文版批判性思维能力测量表完成，量表涵盖寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，每个维度包括10个项目，每项采用6级评分，得分越高预示评判性思维能力越佳；教学满意度=(非常满意+比较满意)人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护生反思日记书写优良率比较

干预组护生反思日记书写优良率为95.83%(46/48)，明显高于对照组的41.67%(20/48)，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表2。说明PDCA管理干预后护生反思日记的书写质量明显提高。

表2 两组骨科实习护士反思日记书写优良率比较 [n(%)]

2.2 两组护生的评判性思维能力比较

干预组护生评判性思维能力在寻求真相、开放思想、分析能力3个维度得分及总分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。说明反思日记教学法在一定程度上能提升护生的评判性思维能力。

表3 两组骨科实习护士评判性思维能力比较(分，

2.3 两组护生教学满意度比较

干预组护生对反思日记教学法的满意度高于对照组(P<0.05)，见表4。说明PDCA管理干预对反思日记教学法在临床应用有明显改进和提升作用。

表4 两组骨科实习护士对反思日记教学法满意度比较

3 讨论

目前，我国临床带教中仍主要采用“传、帮、带”的传统教学模式，使教学质量的提升受到不同程度的制约。因此，探索更契合护生需求、更有效的教学方法，已成为临床带教的工作重点。反思日记教学法是一种新型的临床带教模式，护生在书写反思日记的过程之中，不仅要记录临床实践所学知识以及获得的相关经验，并由带教老师进行反思指导，实现了实践理论知识的复现，有助于护生对理论知识的理解加深[10-11]。与此同时，日记是反思的工具及载体，可在一定程度上促进护生评判性思维能力的培养和提升，有利于对其理论与实践结合能力的改善[12-14]。然而，笔者在临床带教中发现，既往骨科实习护士的反思日记书写质量不高，合格率虽为91.67%，但优良率仅为41.67%，带教效果不容乐观，究其原因与护生甚至带教老师不清楚怎样规范书写反思日记有关。因此，寻找一种有效提升反思日记书写质量的方法显得尤为重要。

本研究结果显示：PDCA管理干预是一种有效的提升反思日记书写质量的手段。干预前带教老师经专项培训，学习和掌握反思日记教学法内容和步骤。实施过程中，带教老师以教育程序为框架，对护生书写反思日记的经历和掌握程度进行教学需求评估，遵循反思日记书写模板、教学流程和书写评价表对护生进行指导、评价和反馈，使反思日记教学法形成闭环管理。经项目组效果确认，干预组护生反思日记书写优良率(95.83%)明显高于对照组(41.67%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，提示基于PDCA管理干预的反思日记教学法能有效提高护生反思日记书写质量。究其原因，PDCA管理干预通过对护生反思日记书写所存在的一系列问题进行分析、明确，并及时制定、实施针对性的对策，有效解决护生在书写反思日记过程中所存在的或潜在的相关问题，从而保证了反思日记书写质量，对提高护生的反思日记书写优良率起到积极推动作用。此外，PDCA管理干预通过带教老师对反思日记教学过程中所存在的问题进行及时分析、反馈，并通过小组讨论的方式制定相应干预措施，加之对计划、实施、检查以及处理不合理或不完善之处予以修改，以便进入下一轮PDCA循环，促进了带教质量持续性提升。本研究结果还显示：经过带教老师的反思日记书写训练后，干预组护生评判性思维能力在寻求真相、开放思想、分析能力3个维度得分及总分均高于对照组(P<0.01)，提示基于PDCA管理干预的反思日记教学法能促进护生的评判性思维能力提升。进一步说明有质量的书写反思日记可以促使实习护士更为细致观察、学习相关知识，并借助客观记录的方式加深了相关事件的印象。同时，本研究干预组护生对反思日记教学法满意度高于对照组(P<0.05)，也说明基于PDCA管理干预的反思日记教学法取得的教学效果更为明显，得到了护生的肯定。

综上所述，基于PDCA管理干预的反思日记教学法能有效提高护生反思日记书写质量，促进护生评判性思维能力的提升，有助于临床教学质量的持续改进和提升。