肺泡灌洗液宏基因测序诊断儿童肺放线菌感染一例

苏玲 李素云 洪燕 王强 沈君

【摘要】 儿童肺放线菌感染很罕见，且临床症状不典型，仅凭影像学表现易误诊为真菌、结核、肿瘤等。该文报道了1例儿童肺放线菌感染病例的诊治经过：7岁男性患儿，临床表现为发热、咳嗽，血常规提示白细胞及CRP明显升高，肺部CT提示肺部感染、待排除真菌等特殊菌群感染，常规抗感染治疗1周后肺部影像学无明显变化，行纤维支气管镜冲洗并取肺泡灌洗液进行宏基因测序后提示为放线菌感染，确诊后予静脉大剂量青霉素治疗，出院后予阿莫西林克拉维酸钾口服近2个月后复查CT明显好转。该例诊治过程提示，肺泡灌洗液宏基因测序有助于儿童肺放线菌感染的早期诊断，大剂量足疗程的青霉素可获得较好的疗效。

【关键词】 肺泡灌洗液;放线菌病;宏基因组测序;儿童

Application of metagenomic sequencing from alveolar lavage fluid in diagnosis of pediatric pulmonary actinomycete infection： a case report Su Ling△， Li Suyun， Hong Yan， Wang Qiang， Shen Jun. △General Ward of Emergency Department， Guangzhou Women and Children’s Medical Center， Guangzhou Medical University， Guangzhou 510623， China

Corresponding author， Shen Jun， E-mail： shenguojun001@126.com

【Abstract】 Pediatric actinomycete infection is extremely rare without typical clinical symptoms. It is easily misdiagnosed as fungi， tuberculosis and tumors based on imaging findings. In this article， the diagnosis and treatment of a child with pulmonary actinomycete infection were reported. A 7-year-old boy presented with fever and cough. Routine blood test showed significant elevation in the white blood cells and C-reactive protein. CT scan of the lung suggested lung infection. The possibility of other special floral infection， such as fungus， should be excluded. After 1-week routine anti-infection treatment， no significant changes were detected in the imaging findings of the lung. Bronchoscopy was performed to obtain the alveolar lavage fluid for subsequent metagenomic sequencing， which prompted actinomycete infection. After the diagnosis was confirmed， he was administered with intravenous high-dose penicillin. After discharge， amoxicillin/clavulanate potassium was orally given for nearly two months. CT scan revealed significant improvement. The diagnosis and treatment of this case indicate that metagenomic sequencing from alveolar lavage fluids contributes to early diagnosis of pediatric pulmonary actinomycete infection. Full-course of high-dose penicillin can achieve high clinical efficacy.

【Key words】 Alveolar lavage fluid; Actinomycosis; Metagenomic sequencing; Children

放線菌病是由放线菌属致病菌感染引起的慢性疾病，根据侵犯的部位一般分为头颈型、腹盆腔型和胸型，发病率分别为55%、20%、15% [1]。国内外报道此病多为成人感染以色列菌属，但儿童肺部放线菌感染病例很罕见。肺部放线菌感染临床表现隐匿，影像学表现可为肉芽肿、化脓病灶等，故容易误诊为肿瘤、结核和真菌感染。现对广州市妇女儿童医疗中心急诊综合病区2021年1月收治的1例肺放线菌病患儿的临床诊疗经过进行报道，以提高儿科医师对此病的鉴别和认识。

病例资料

一、主诉和现病史

患儿男，7岁。因反复发热1周，咳嗽3 d于2021年1月17日入住我院急诊综合病房。患儿1周前无明显诱因出现高热，热峰为39 ℃，有寒战，无抽搐，予退热药后体温可降至正常，但易反复，发热间隔约为8 h，3 d前出现阵发性连声咳嗽，伴白色黏液痰，曾在当地医院住院治疗3 d，入院时血红蛋白 107 g/L、白细胞 35.86×109/L、血小板 512×109/L、中性粒细胞0.848、CRP 129 mg/L、降钙素原0.594 μg/L，X线胸片示支气管肺炎，胸部CT考虑双肺炎性病变，予头孢噻肟舒巴坦钠抗感染、补液、退热等治疗，但患儿仍反复发热。复查血红蛋白 100 g/L、白细胞38.37×109/L、血小板 475×109/L、CRP 172 mg/L、中性粒细胞0.856，炎症指标不降反升，遂转至我中心并拟诊“脓毒血症、社区获得性肺炎”收入急诊综合病房。患儿既往无基础病史，否认家族史。

二、体格检查

体温36.5 ℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压102/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体质量38 kg。神志清晰，精神反应好，口腔无龋齿。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，节律整齐。腹稍膨隆，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，足背动脉搏动有力，毛细血管充盈时间（CRT）< 2 s。

三、实验室检查

入院血常规：血红蛋白92 g/L，红细胞 4.86×1012/L，白細胞 29.2×109/L，中性粒细胞0.820，淋巴细胞0.070，血小板 513×109/L。高敏CRP 195.98 mg/L。血清8项呼吸道病原抗体（包括嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒抗体）均为阴性。呼吸道Ⅱ/Ⅲ类病原体（包括呼吸道合胞病毒、肠道病毒、流感病毒A/B型、副流感病毒Ⅰ型、人博卡病毒、偏肺病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒3型）以及支原体衣原体DNA（荧光定量PCR法） 均为阴性。结核抗体阴性，PPD试验阴性。血培养阴性。免疫6项、T淋巴细胞、辅助性T淋巴细胞、抑制性T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞、早期T淋巴细胞绝对计数、中性粒细胞检测结果均在正常范围。心脏彩色多普勒超声（彩超）未见异常、头颅MRI未见异常。患儿在当地已完善胸部CT，我院放射科会诊当地胸部CT片后认为：影像学提示肺部感染，待排除真菌等特殊菌群感染。入院后予以拉氧头孢联合阿奇霉素抗感染治疗5 d后，患儿仍有反复发热，遂行外周血病原微生物宏基因测序：Exophiala oligosperma（序列数41），鲍曼不动杆菌（序列数1）。因Exophiala oligosperma为罕见真菌，主要在免疫缺陷患者中发现，可引起鹰嘴囊炎，与本患儿症状不符合，故未予抗真菌治疗，进一步完善血液真菌D葡聚糖、真菌两项均为阴性。因疑似鲍曼不动杆菌感染，入院5 d后改为美罗培南联合阿奇霉素抗感染治疗。入院7 d后患儿逐渐热退，体温恢复正常，复查血常规较前明显好转：血红蛋白98 g/L，白细胞 19.1×109/L，中性粒细胞0.770，血小板763×109/L，CRP 14.47 mg/L。

四、诊断和治疗

此时患儿症状、体征、实验室指标明显好转，复查胸部CT仍提示双肺炎症，特异性感染-真菌待排除。对比患儿治疗前后的CT结果发现，肺部病灶无明显好转，仍在右肺上叶后段、右肺中叶外侧段及双肺下叶可见散在结节样密度增高影，边缘模糊，稍呈晕状，以右肺下叶前基底段为著，见图1A、B。在进行了充分的讨论和会诊后，考虑患儿可能为支气管内膜炎，予纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，结果示主支气管及叶段支气管未见异物及赘生物堵塞。肺泡灌洗液行病原微生物宏基因测序提示格雷文尼茨放线菌（actinomyces graevenitzii，特异序列数2250）;副流感嗜血杆菌（Haemophilus parainfluenzae，特异序列数1091），见图2。至此，患儿明确诊断为肺部放线菌感染，故入院第12日改为大剂量青霉素钠静脉治疗（100 kU/kg，每8 h 1次）。入院19 d后出院，嘱长期口服阿莫西林克拉维酸钾治疗。口服治疗近2个月后返院复诊，查血常规及CRP均在正常范围，复查胸部CT提示肺部既往病灶完全吸收，但左肺近胸壁处出现一新小病灶（箭头所示） ，见图1C、D。3个月后再次随访患儿胸部CT未见明显异常。至撰稿日患儿仍在随访中。

讨 论

放线菌是兼性厌氧的革兰阳性丝状细菌，人放线菌病主要是由衣氏放线菌引起。至今为止，已有包括龋齿放线菌、戈氏放线菌以及格雷文尼茨放线菌等多种致病性放线菌的报道 [2]。包括本例在内，有2例格雷文尼茨放线菌导致儿童肺部感染的报道，都是通过肺泡灌洗液的微生物宏基因测序发现 [3]。衣氏放线菌多见于中老年人，在儿科的报道较少。

放线菌生长需要营养丰富的培养基，且生长缓慢，故培养时间较长，至少需要14～21 d才能培养成功，且放线菌对抗生素较敏感，较短时间抗生素的使用就可能使培养结果阴性，故相关培养阳性率较低[4]。放线菌感染肺部后影像学多表现为团块状阴影，部分有空洞，多被误诊为肿瘤或肺结核，或真菌感染。本例中患儿反复发热，胸部CT发现空洞，多次提示不排除真菌感染，且病灶见空洞，不排除肺结核感染，后来因为患儿细胞免疫及体液免疫均正常，且多方面检测结果不支持结核感染及真菌感染的诊断，血液宏基因测序也未见结核菌感染及真菌感染，故未给予抗真菌及抗结核治疗，最后通过肺泡灌洗液送宏基因测序才确诊放线菌感染。可见放线菌感染临床表现相对隐匿，影像学检查也难以将其和肿瘤、肺结核、真菌感染相鉴别，而且国内外相关病例报道较少，医务人员对该病的认识不足，故易被误诊、漏诊[5]。

放线菌是口腔和肠道的寄生菌，可通过破损的黏膜感染颈面部、腹部和胸部。有研究显示，口腔龋齿是放线菌感染危险因素，感染后容易侵犯颈面部、胸部等，形成肉芽肿组织、脓肿及皮肤窦道瘘管[6]。也有报道成人放线菌感染易继发于肺部有基础病变者，一般抗感染治疗欠佳需排除放线菌感染[7]。本例患儿口腔未见明显感染及破损，无基础病史，生活环境无特殊，感染来源暂未知，且病灶暂局限于肺部，未像部分病例向外进展侵犯胸壁及肋骨，甚至形成皮肤窦道，这可能与该病例诊断治疗较及时有关。患儿外周血病原微生物宏基因测序未发现放线菌感染，故放线菌血行播散的可能性极低，这也与极少见血行播散病例相符。

放线菌大多与其他微生物菌群共同生存，例如伴放线聚集杆菌与嗜沫嗜血杆菌共生等，具体发病机制也暂不明确。这也能解释在本例中患儿肺泡灌洗中同时发现了格雷文尼茨放线菌和副流感嗜血杆菌的感染，这也可能是格雷文尼茨放线菌和副流感嗜血杆菌共生共同致病的结果，但类似报道相对罕见，还需进一步研究多重微生物感染与放线菌病发生发展的关系。本例放线菌感染患儿的细胞免疫及体液免疫都是正常的。虽然有慢性肉芽肿的儿童感染放线菌，或者重度地中海贫血患儿移植前检查发现放线菌感染的报道，但更多的放线菌感染发生于免疫功能正常的儿童[8-9]。相对于免疫功能正常的儿童，有慢性肉芽肿等免疫缺陷或基础病的患儿则有更大机会感染包括放线菌在内的多重微生物。

放线菌感染一般推荐大剂量长疗程的青霉素治疗，必要时严重的病例可能需要手术治疗。药物治疗一般为青霉素类药物静脉滴注2～6周，随后口服3～12个月。足疗程的治疗尤为关键，本例患儿早期虽然未有使用青霉素治疗，且患儿发热等临床表现以及血常规等实验室检查较前有明显好转，但因疗程仅10余日，肺部病灶改善不明显。另外，患儿出院规范口服治疗近2个月后胸部CT仍出现了新的小结节，提示还需要更长时间的口服治疗及随访。对于儿童放线菌感染，早期准确的诊断、足够疗程的治疗可以避免患儿接受不必要的侵入性检查和治疗，例如肺活组织检查或开胸手术[10]。

总之，儿童肺部放线菌感染相对罕见，患儿病史较长，且多以胸痛、体质量减轻、咯血及发热等非特异性表现就诊，肺部体征不明显，胸部影像学表现可类似肿瘤、结核及真菌感染等，外周血病原微生物宏基因测序一般无阳性发现，肺泡灌洗液宏基因测序或脓肿穿刺活组织检查可检测放线菌感染。治疗上予大剂量足疗程的青霉素可获得较好的疗效。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-06-03）

（本文編辑：林燕薇）