5-羟色胺再摄取抑制剂联合电针对围绝经期焦虑抑郁障碍的疗效

宋桂霞，王华琪，杨 俊，姜宝顺，贺 英，田 悦

（河北省唐山市开滦精神卫生中心二病区，唐山 063000）

围绝经期是指女性即将绝经前的一段过渡期，主要指以月经周期不规律及血清卵泡刺激素升高判定为围绝经期开始[1]，直至女性最后一次月经后1年的一段时间。围绝经期综合征在这一时段的女性群体中频发，主要表现有心悸、情绪不稳定、月经紊乱等。围绝经期综合征好发于45～65岁女性群体，伴有症状的患者约占65%，而焦虑抑郁障碍是最常见的一种[2-3]。由于围绝经期的焦虑抑郁属于情感性精神障碍疾病，患者接受治疗后可能由于生活、工作压力等诱因导致疾病复发，因此临床治疗十分重要。5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是临床常用的抗抑郁类药物，但由于长期使用副反应发生率较高，该方案在临床的使用一直存在较大争议。中医将焦虑抑郁障碍归在“郁证”范畴，但其发病机制一直未有明确报道，目前国内多数中医学者认为围绝经期的焦虑抑郁障碍是由女性肝肾表虚所致[4]。研究[5]显示，针刺百会、印堂、肝俞等穴位可达到一定调神养心、缓解抑郁的功效。本研究采用SSRI联合电针的方法治疗围绝经期焦虑抑郁障碍患者，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年4月河北省唐山市开滦精神卫生中心收治的围绝经期焦虑抑郁障碍患者共134例，年龄48～61岁，平均年龄（54.25±4.69）岁；病程6～27个月，平均病程（16.31±6.04）个月。纳入标准：1）符合美国生殖医学学会2012年发布的围绝经期诊断标准[6]与《精神障碍诊断与统计手册》中关于焦虑抑郁障碍的诊断标准[7]；2）近3个月内无药物或激素治疗史；3）焦虑抑郁首发者；4）无重要器官功能障碍或不全者。排除标准：1）生殖系统肿瘤患者；2）有基础代谢性疾病者；3）皮肤过敏者；4）严重抑郁有过自杀倾向者。根据治疗方法的不同，将所有患者分为观察组和对照组，每组67例。

1.2 方法

对照组和观察组患者均给予SSRI药物治疗：在确定患者无用药禁忌证的前提下，SSRI药物首推盐酸帕罗西汀（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106，规格20 mg×14 s）。所有患者给药起始剂量为20 mg·d-1，持续服用1周后，再入院评估焦虑抑郁障碍情况，根据具体评估结果调整给药剂量并维持在20～60 mg·d-1；对于焦虑抑郁障碍评估结果严重者，起始剂量给予50 mg·d-1，评估后调整剂量保持在50～200 mg·d-1。所有患者持续用药6周，病情严重者适当延长并定期入院评估。

观察组患者在SSRI治疗的基础上，联合电针治疗，具体如下。1）选针及仪器。针具选用华佗牌1寸（规格0.3 mm×25.0 mm）、1.5寸（规格0.3 mm×40.0 mm）、2寸（规格0.3 mm×50.0 mm）、3寸（规格0.3 mm×75.0 mm）一次性管针；电针仪选用华佗牌电子针疗仪（型号SDZ-V）。2）取穴标准严格遵守国标GB 12346—90，即《经穴部位》，取患者关元、太冲、三阴交、印堂、合谷、天枢、子宫以及百会穴。3）电针治疗。所有患者仰卧，针刺前对穴周皮肤进行消毒处理，进针方式取弹击式。取3寸管针刺天枢穴，2寸管针刺关元穴与子宫穴，进针至患者穴位下方腹膜壁层后，询问患者体感：是否出现针刺部位的揪痛，同时施针人员手下有抵触感，体感明显时，停止进针并退出套管，并对关元穴进行3次提插捻转，保持小幅度与均匀力度。取1.5寸管针，刺太冲穴、三阴交穴以及双侧合谷穴，进针至皮肤下1寸即可，随后对以上3处穴位进行3次提插捻转，询问患者体感：是否出现针刺部位酸胀得气，体感明显时，停止进针并退出套管。取1寸管针，刺百会穴、印堂穴，进针后直接退出套管，调整入针方向至后顶穴斜30°继续进针0.5寸。电针仪导线分别接至双侧子宫穴、天枢穴以及印堂穴、百会穴处针柄上，留针30 min。其余无电针仪导线连接的穴位自针刺完成后，每10 min进行3次提插捻转，保持小幅度与均匀力度。电针仪设置为疏密波模式，固定为10/50 Hz频率以及0.5～1.0 mA电流，天枢穴与子宫穴电流强度逐渐增大，当患者腹部出现轻微抖动时停止增大电流。百会穴、印堂穴电流增大至患者可承受且舒适时停止。电针治疗3次/周，每次间隔时间＞1 d，固定间隔时间，连续治疗6周。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑抑郁发展情况 采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评定患者焦虑障碍情况：该评分方法共计14个项目，评分结果0～6分为无焦虑障碍；7～14分为轻度焦虑障碍；15～21分为中度焦虑障碍；＞21分焦虑障碍较为严重，其中＞29分可确定为严重焦虑。采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评定患者抑郁障碍情况：选用HAMD-17项版本，评分结果在0～6分为无抑郁障碍；7～17分为轻度抑郁障碍；18～24分为中度抑郁障碍；＞24分为重度抑郁障碍。患者焦虑抑郁障碍程度随得分升高而升高。HAMA与HAMD评分分别在治疗前与治疗后的第2、4、6周时进行评定。

1.3.2 血清中各类激素水平测定 所有患者空腹状态下采集外周静脉血5 mL，于2 000 r·min-1条件下离心15 min，取上清液，采用放射免疫法测定血清样本内患者各类激素水平，包括三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素、垂体泌乳素、血清雌二醇、促黄体生成素、孕酮以及促卵泡生成素，选用ELISA试剂盒（上海韵泰信息科技有限公司）。已绝经患者在治疗前与治疗后2 d内测定上述激素水平，未绝经患者在治疗前与治疗6周后测定上述激素水平。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用重复测量的方差分析；计数资料用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、病程、身体质量指数（BMI）以及月经状态比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后HAMA与HAMD评分比较

治疗前两组患者HAMA与HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；治疗第2、4、6周观察组患者HAMA评分均低于对照组（P均＜0.05）；治疗第4、6周观察组患者HAMD评分均低于对照组（P均＜0.05），见表2。同组治疗前后比较，两组患者治疗第2、4、6周后，HAMA、HAMD评分均降低（P均＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前后不同激素水平比较

治疗前两组患者三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素、垂体泌乳素、血清雌二醇、促黄体生成素、孕酮以及促卵泡生成素水平比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与同组治疗前相比，治疗后观察组患者血清雌二醇上升，促黄体生成素下降（P均＜0.05），对照组血清雌二醇上升，促黄体生成素下降（P均＜0.05）；治疗后，观察组患者血清雌二醇高于对照组，促黄体生成素以及促卵泡生成素均低于对照组（P均＜0.05），其余激素水平两组间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表2两组患者治疗前后HAMA与HAMD评分比较（x±s）

表3 两组患者治疗前后不同激素水平比较（x±s）

3 讨论

流行病学研究[8]显示，在我国大约有6.1%的成年社区居民患有抑郁症，且患病群体中女性比例高于男性。而关于围绝经期妇女发生焦虑抑郁障碍的诱因，有研究[9]显示，社会人口学因素如经济条件困难、社会支持度低，生理因素如阴道干涩、雌激素分泌降低等均可导致焦虑抑郁障碍的发生。以往临床应用的SSRI类药物主要有帕罗西汀、舍曲林、氟西汀以及西酞普兰等，虽有较好疗效，但药物副反应及不良反应发生率较高，患者容易出现如恶心呕吐、失眠乏力、厌食以及性欲减退等，临床用药依从性低，患者整体疗效欠佳[10]。祖国医学典籍中并没有围绝经期焦虑抑郁障碍的明确记载，但相关描述多将其归于郁证、脏燥、癫证等；《灵枢·癫狂》中记载有古代中年妇女病征“得之忧饥”“得之大恐”，又有“先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心……”其中详细描述了与围绝经期焦虑抑郁障碍患者相符的精神状态低迷、情绪不稳定等状态；而在《金匮要略》中有“妇人脏燥，悲伤欲哭……”的描述，认为围绝经期焦虑抑郁障碍属脏器不调。以往中医常采用针刺、针灸等方法治疗该类患者，但与西药作对比后发现整体疗效并无明显区别[11-12]。

现代医学认为，围绝经期妇女焦虑抑郁障碍的发生更可能是中枢单胺类神经递质出现异常代谢的表现，抑或是异常的受体功能以及内分泌等原因所致[13]。电针是一种针刺腧穴得气后，以微电流+针刺共同刺激人体对应穴位的治疗方法，目前已广泛应用于临床各类疾病的治疗中。蒋希荣等[14]的研究发现，电针可能通过调节丘脑-垂体-肾上腺轴改善相关激素分泌，同时还可上调β-EP水平，改善大鼠抑郁症状，因此认为电针是一种调节激素分泌的有效疗法。本研究采用SSRI+电针的中西医结合方法对围绝经期妇女进行治疗，结果显示，治疗前两组患者HAMA与HAMD评分比较，差异无统计学意义，治疗第2、4、6周观察组患者HAMA评分均低于对照组，治疗第4、6周，观察组患者HAMD评分均低于对照组，提示观察组患者在6周时间内两项评分下降趋势更加明显，说明相较于SSRI类药物单独治疗，SSRI联合电针治疗对围绝经期妇女焦虑抑郁障碍的改善作用更加明显。建议患者利用这种联合治疗的方案，缩短SSRI类药物的使用时间，以降低不良反应以及副反应发生的概率。本研究结果显示：治疗后，观察组血清雌二醇上升，促黄体生成素下降，对照组血清雌二醇上升，促黄体生成素下降，且观察组促黄体生成素以及促卵泡生成素均低于对照组，提示SSRI联合电针治疗方案可有效改善围绝经期妇女激素分泌紊乱的状态。促卵泡生成素与促黄体生成素由垂体分泌，临床研究[15]显示，促卵泡生成素与促黄体生成素水平在卵巢衰退患者中明显升高，此时患者雌激素水平已经明显降低，因此认为前两种激素对女性体内雌激素具有负调节作用。关元穴、三阴穴交是传统针刺治疗围绝经期妇女抑郁障碍常用选穴，《素问·上古天真论》中云，女子“七七，任脉虚”。关元属任脉，针刺可通任脉、补真元，调节患者肝肾亏虚现象；三阴交是妇科疾病治疗的要穴，针刺三阴交符合抑郁障碍为情志病，需从神论治的特点；再而针刺子宫穴可调经理血，太冲穴、合谷穴、天枢穴可调气机、疏郁滞，配以印堂穴，可达到理想的通调郁滞效果。

综上所述，SSRI联合电针治疗可有效改善围绝经期焦虑抑郁障碍患者的焦虑、抑郁状态，同时下调促卵泡生成素与促黄体生成素水平，提高雌激素分泌，进一步提高疗效。