妊娠期糖尿病病人自我管理干预方法的研究进展

杨东琪，周丽萍，刘 利，程相红

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常[1]，是妊娠期常见并发症。研究表明，我国目前GDM发病率高达1.7%～16.7%且呈逐年递增趋势[2]。GDM严重危害母婴健康，不仅显著增加孕妇妊娠高血压、子痫、肩难产等风险[3]，还可能导致胎儿窘迫、羊水过多、胎膜早破、巨大儿以及新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等不良妊娠结局[4-5]，增加孕妇远期发展为2型糖尿病的概率及后代患糖尿病及肥胖症的危险性[6-7]。GDM的控制不仅需要综合治疗，而且依赖于病人长期坚持良好的自我管理行为，GDM病人良好的自我管理是控制血糖水平、降低母婴并发症的关键[8-9]。但目前GDM病人自我管理能力与行为控制水平均不容乐观[10-12]，血糖控制效果不佳[13]。现综述GDM病人自我管理干预方法的研究进展，以期为GDM病人的自我管理与血糖控制提供参考。

1 健康教育

1.1 回授法 回授法健康宣教模式是指对病人进行健康宣教后，病人理解后以自己的语言和行为进行信息解读，若病人存在解读不清晰的知识，需要宣教人员进行重复强调，直至受教病人完全掌握信息为止[14]。回授法又称Teach-back模式、反馈教学等，是一种双向信息传递方式，病人接受宣教者的健康知识后能够进行提问、叙述，了解自身对知识的理解掌握程度，及时发现错误及未掌握信息，再次进行知识宣教。近年来回授法健康教育在慢性病健康管理中表现良好，采用回授法对门诊GDM病人进行健康宣教，结果显示回授法健康教育可明显改善病人血糖水平及自我管理能力[15]。

1.2 以问题为基础(PBL)式健康教育 以问题为基础式健康教育是一种以病人为主体、问题为基础、医务人员作为协助的启发式教育模式[16-17]。PBL式健康教育通常先收集病人存在的问题，建立PBL式问题库，每次授课结束后对问题库进行实时更新。开展PBL式的GDM健康教育课堂，在宽松、开放的课堂氛围下GDM专家、糖尿病专科护士、营养师作为授课老师围绕 GDM 病人的问题进行答疑解惑，每周2次，每次45 min。Rana等[18]的研究结果显示，PBL式健康教育联合早期护理干预应用于GDM病人，可有效改善病人自我效能，增强其对疾病认知的程度。张莉等[19-20]将基于微信平台实施GDM病人PBL健康教育，结果显示PBL 教育模式可提高GDM病人疾病认知和自我管理能力，有效控制病人血糖水平，减少母婴并发症。与传统方法相比，PBL健康教育可有效提高病人治疗依从性及自我管理能力[21]，已被广泛应用于临床实践中[16,22]。

1.3 个体化健康教育 建立GDM孕妇个人档案，内容包括一般资料和孕产专科资料等。基于个体化的饮食指导、运动指导根据GDM孕妇个人情况进行血糖监测、计划执行及随访管理。司涟等[23]研究显示个体化健康教育可提高GDM病人自我管理水平，改善血糖控制状况。

2 社会支持

2.1 同伴支持 同伴支持是指通过多样化的形式使具有相似疾病、身体状况或经历的病人彼此之间提供实质性的帮助，提供在生活实践、社会和情感方面的支持[24]。GDM病人同伴支持的内容包括GDM相关知识经验、合理饮食、运动、缓解不良情绪的方法等，目前GDM病人的同伴支持有集中群组孕期保健模式、糖妈妈俱乐部模式、病友联谊会等形式[25]。实施同伴支持干预，先成立同伴支持小组，建立多种小组成员联系方式，每组10名孕妇，组内配备1名同伴支持组长。同伴支持的交流通过以“过来人”或“同病相怜”的身份支持让 GDM 孕妇说出自己心中的困惑以及GDM对自身和胎儿带来的危害而产生的焦虑等，同伴之间就共同的经历进行话题讨论和经验分享。互联网形式的同伴支持，组长每周至少与组员沟通交流1次，每次大于10 min；现场小组活动形式的同伴支持由组长1～2 周组织1次小组活动，活动时间由组内成员共同商议决定，每次1～2 h[26]。侍美凤等[25,27]将不同形式的同伴支持干预应用于GDM病人中，研究表明同伴支持使GDM 孕妇获得情感释放与依靠，提高了相关知识掌握度及自我管理水平。

2.2 家庭支持 GDM病人家属是GDM管理的重要参与者。既往研究显示，糖尿病病人家庭支持可影响病人自我管理行为，家属对GDM健康教育知识的掌握程度及态度直接影响病人的管理效果[28-29]。家庭支持越多，病人对疾病的认知越高，对疾病治疗的依从性和自我管理行为越好[30-31]。吴淑容等[28]的研究显示家庭支持可提高GDM病人及家属对相关知识的掌握程度，同时家属可监督病人合理控制饮食，提高GDM病人饮食依从性及自我饮食管理水平。牛文丽等[31]构建的基于家庭支持系统的干预策略中，家属不仅作为GDM病人获取情感支持的关键对象，而且在GDM 病人疾病护理干预、疾病监测、日常督促方面发挥重要作用，结果显示基于家庭支持系统的干预不仅使GDM病人得到更好的照护，还可为病人提供正确的疾病认知与心理引导，消除其焦虑、抑郁等不良情绪，帮助病人树立疾病治疗信心，可有效降低血糖水平。在家庭支持中，配偶支持发挥着重要作用。赵露等[32]将二元应对理论应用于GDM病人中，夫妻双方共同参与GDM症状、体征、用药、饮食、运动、睡眠、体重等的管理，有利于提升GDM病人自我管理能力，促进血糖控制。

2.3 专业支持 医务人员提供的专业支持是GDM病人实施自我管理的基础。家庭医生制度下的医护团队专业支持是以社会卫生服务中心作为管理平台，由社区医生、医院医生及护士共同组成合作小组对慢性病病人进行护理指导，以提高病人居家期间疾病管理能力的一种管理模式[33]。由糖尿病专科护士主导的GDM多学科诊疗、延续护理等专业支持干预方法，是在住院期间对病人进行含GDM知识与技能、自我管理技能等系统化的培训，病人出院后仍通过多种方式为病人答疑解惑，提供专业知识与心理支持[34]。多学科诊疗全程健康管理模式是多学科专业技术人员协作参与管理的模式[35]，主要以母婴为中心，完善GDM管理为基础，将多学科团队作为保障，进行线下线上一体化管理。由糖尿病专科护士发起，联合内分泌科教授、产科医护人员组建多学科团队交流微信群，为GDM病人提供“一站式”GDM综合管理，为GDM病人实施自我管理提供了技术平台支持。李双辉等[33-34,36]的研究结果显示，医护提供的专业支持可有效提高GDM病人自我管理能力和治疗依从性，促进血糖达标，改善妊娠结局。

2.4 多元化社会支持 多元化社会支持的护理干预是指病人从社会网络获取帮助与支持[37]。多元化社会支持主张同时给予病人专业支持、同伴支持和家庭支持，多角度给予病人专业知识支持、经历与经验支持、情感支持等。李彩菲等[38]在GDM病人中应用多元化社会支持干预，结果显示多元化社会支持可增强GDM病人自我管理能力，改善遵医行为，减少围生期并发症发生率。

3 赋能干预

3.1 赋能教育 赋能教育是一种以发掘孕妇内在潜能从而控制疾病及明确孕妇自我管理责任的健康模式[39]，是基于授权理论的一种新型教育模式，主要通过激发病人健康管理的自主性，使其承担自我管理责任，主动合理地进行疾病管理[40]。它提倡激发病人内在动力从而去主动关注自身健康及实施自我行为，提高自我效能，以积极的方式面对疾病[41]。赋能教育先评估GDM孕妇的自我效能，鼓励孕妇表达血糖控制方面遇到的问题，协助孕妇制定血糖管理的短期及长期目标，引导孕妇制定解决问题的计划并进行自我效果评价，干预者在过程中不占主导地位，而是发挥协助者的角色。凌敬等[42]将赋能教育应用于GDM孕妇，结果显示赋能教育能有效提高GDM 孕妇自我效能及疾病管理能力。

3.2 赋能管理 赋能管理是经医务人员引导，病人主动思考，制订适合自己、易于坚持的健康行为计划并有效落实，按明确问题、表达感情、设立目标、制订计划及评价结果5个步骤实施[43]。主要的形式是通过专业人员的正确引导，病人充分了解GDM危害及相关治疗方法后，由病人自行制定血糖控制的目标、计划及措施，再经专业人员判断，如可行，则按计划实施，如执行困难或不可行，再由病人自行修订计划或调整措施[44]，在过程中给予肯定，以提高病人积极性，激发其主观能动性。家庭同步赋能管理是引导GDM病人在家属参与下做好自我管理。张丽芹等[45]研究显示家庭同步赋能管理用于妊娠糖尿病产妇可提高产妇自我管理能力，预防2型糖尿病的发生。

4 达标管理

4.1 阶段性达标管理 阶段性达标管理是近年新发展起来的慢性疾病健康管理模式，根据每个阶段的特点遵循循序渐进的原则。李亚玲等[46-47]的研究中将GDM病人的分阶段管理主要分为评估、调整、维持和随访4个阶段。评估阶段为GDM病人建立妊娠期档案记录，同时配套纸质档案分阶段目标管理内容。根据评估结果对病人进行分类管理，不同类别的病人设定不同的目标，若病人评估后未达到设定的目标，则继续调整治疗方案及护理方案，护士根据病情为其提供个体化疾病管理指导后再次设定目标。调整阶段病人至少每周进行1次门诊随访。调整阶段目标达标后维持现有治疗方案，进入维持阶段2周进行门诊随访1次。随访阶段记录病人血糖转归情况、糖尿病相关并发症发生情况。樊娟[48]的研究中分阶段护理主要分为准备期、行动期、维持期3个阶段。准备期为GDM病人建立个人档案，制定具体的、有针对性的护理方案，并协助其建立短期降糖的目标。行动期督促病人完成计划、实现目标，并根据病人的实际血糖情况进行计划和目标的调整。维持期病人已基本具有自我管理能力，保持当前健康管理行为即可。出院前护理人员应为病人制订一个具体详细的护理计划，同时要求家属督促病人进行血糖控制的自我管理，出院后进行为期8周的随访。

4.2 互动达标管理 互动达标理论指医患双方建立共同目标，通过沟通、互相作用、互相影响等达到共同制定的目标[49]。一方面引导病人表达内心真实想法，宣泄不良情绪，另一方面可加深病人对疾病的认知，加强自我管理意识。护士通过与病人共同制定阶段性目标，激发其潜能，增强其主观能动性。互动达标模式通过对GDM病人基本情况的评估，对采集到的信息进行综合分析，并通过与病人深入的沟通，与病人共同制定目标并督促目标实施。许燕飞等[50]将互动达标理论与个体化干预相结合应用于GDM病人，结果显示两者联合应用可提高GDM病人自我管理能力，改善妊娠结局。

5 日记法

饮食日记干预要求病人每周记录孕周以及空腹体重。每周将饮食日记发给医护人员进行评估。医护人员根据病人饮食日记记录对病人病情做出综合判断，并予以针对性指导，以稳定病人病情发展。血糖监测日记采用结构性血糖监测记录表进行记录，内容包括监测时间(空腹、3餐前、餐后2 h、睡前以及随机血糖)及血糖值、饮食种类及摄入量、运动强度及时间、药物治疗、血压、体重、腰围、备注等，可进行快速勾选。自我管理日记干预是病人根据护理人员及医生的要求，以日记形式记录日常生活，记录内容包括每日食谱、运动情况、用药一览表(注明所使用药物的类型、药理作用、使用剂量、方法等)、各项代谢指标的随访记录等。自我管理日记干预的前提是医务人员根据病人孕前体质指数对其每日所需总热量进行计算，根据个体情况制订个性化食谱和运动处方。病人根据自身饮食、运动、血糖监测等情况对自我管理行为进行合格判断并记录。最终护理人员根据自我管理日记的结果对计划进行调整或加强自我管理宣教。罗秋红等[6,51-53]的研究结果显示GDM病人治疗期间通过应用饮食日记、血糖监测日记、自我管理日记联合微信随访使医务人员了解病人自我血糖监测、饮食、运动、用药等自我管理行为情况，分析病人自我管理行为不正确的原因，及时纠正其错误认知，讲解正确自我管理的方法，可有效增强其自我管理能力。

6 知识-信念-行为模式干预

知识-信念-行为模式是建立健康行为及正确认知的模式之一[54]。对慢性疾病病人应用知识-信念-行为模式实施管理有利于病人建立健康行为，提高病人疾病认知及疾病管理能力[55]。知信行干预包含获取知识、形成信念、建立行为3个步骤。对GDM病人来说，需要获取的知识有血糖控制、遵医用药、并发症护理等相关知识。护理人员应与病人建立良好的关系，了解病人自我管理不佳的原因，告知病人GDM的不良影响，以及血糖控制良好可降低不良妊娠结局，帮助病人形成正确的认知与信念。建立行为阶段督促病人形成良好的行为习惯，包括饮食控制和运动锻炼。多项研究显示知识-信念-行为模式干预可纠正病人既往错误的饮食及运动认知，使病人掌握正确的运动及饮食方法，建立健康的疾病管理行为[56-57]。

7 信息-动机-行为模式干预

信息-动机-行为模式是一种通过强化正确信息以纠正目标人群消极态度并由此建立科学、正确的行为模式的干预方法，近年来应用广泛[58-60]。干预过程分为信息干预、动机干预、行为干预 3 个阶段。①信息干预阶段：指定 1 名专科护士收集孕妇一般资料，包括糖尿病家族史、GDM 史等，数据收集完成后，邀请妇产科医师针对孕妇特点进行分析，制定个体化干预方案。②动机干预阶段：采用访谈法了解孕妇 GDM 认知水平、遵医依从性、心理状态及家人的支持情况，解释GDM管理不佳的危害；利用孕友微信群、网络自媒体、线下活动等方式增加孕妇间的沟通，发掘其主观能动性，增加其行为改变动机；通过让孕妇写糖尿病日记的形式增强其主动行为的积极性，日记形式不做限制，内容围绕GDM展开。③行为干预阶段：针对饮食、运动、药物治疗三方面给予孕妇科学的指导。栾金倩等[61]研究显示，信息-动机-行为模式干预有利于提高GDM孕妇自我管理能力和血糖控制水平。

8 基于理论的干预方法

8.1 适应性领导理论干预 适应性领导理论提出病人面临技术性和适应性两类挑战，技术性挑战可通过提供专业知识或技能解决，而适应性挑战要求病人及其家属适应新环境，需要医务人员领导其进行适应、学习和行为改变，共同合作以维持病人的最佳状态[62]。基于适应性领导理论的GDM干预前提是建立干预小组成员、病人、家属的合作关系，获取对疾病的共同管理认知；随后进行挑战识别，可采用访谈形式评估疾病管理中存在的挑战，访谈时间每次15～20 min；将挑战分组为技术性与适应性，如自我管理水平低、行为改变依从性差、缺乏家庭支持、心理问题等可归于适应性挑战；技术性挑战干预可结合产检手册为GDM病人建立健康档案，定期开展线上线下孕妇课题进行教学，适应性挑战干预可列举真实案例进一步强化病人对于疾病危害的认知、对不良行为的认知，让被动接受转变为主动管理；与病人一同对消极健康信念产生的根本原因予以分析，有针对性地引导病人培养积极、正面的健康信念；进行家属同步健康教育，有效强化家庭支持，鼓励病人与其家属共同面对疾病；建立微信群定期推送GDM相关知识，鼓励病人在微信群中分享经验。相关研究结果显示GDM病人行适应性领导理论的自我管理可良好控制病人的血糖指标，并提升病人自我管理能力，降低不良妊娠结局的发生率，改善其相关焦虑情绪[63-64]。但对于GDM病人面临的挑战，目前医护人员的干预多为健康教育，忽视了病人及家属面临着改变生活方式的适应性挑战。

8.2 跨理论模型干预 目前GDM病人干预重点多集中在行为改变技巧，较少有研究注重GDM孕妇在行为改变过程中的动机、自我效能等内在驱动力。跨理论模型是一个系统地研究个体行为改变的方法，它以行为改变时个体的决策能力为聚焦点，根据个体的意向、需求等进行针对性干预，以推动个体建立健康行为[65]。干预前根据行为阶段改变问卷[66]评估病人目前所处的行为改变阶段；对行为改变阶段进行划分：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、维持阶段；根据病人目前所处阶段实施干预，每次干预约30 min。干预后再次评估其行为改变阶段并预约下次干预时间。干预持续3个月。邹玉姣等[67]研究表明基于跨理论模型的护理干预有助于提高GDM高危孕妇自我管理能力，增强其自我效能感，可协助其有效控制血糖水平。

8.3 行为转变理论干预 行为转变理论是用于慢性疾病管理的方式，主要通过对病人行为的改变，来提升其医护配合度，增强其自我护理技能，目前已被广泛用于糖尿病管理中[68-69]。行为转变理论将病人所处的阶段分为：意向阶段、准备阶段、行为阶段、巩固阶段。意向阶段向病人讲述疾病知识，告知病人行为转变的有效性与必要性，提升其知识认知度；准备阶段对病人进行培训，根据病人情况制定个性化自我护理方案，明确护理目标；行为阶段给予病人精神鼓励与心理支持，着重强调健康行为养成的重要性，及时回答病人疑问，并给予相应的建议与指导。巩固阶段每周随访1次，了解病人自我护理情况，鼓励病人长期坚持。陈莉萍等[70-72]研究表明基于行为转变理论的干预对GDM孕妇的自我管理行为提高具有良好作用，有利于孕妇血糖控制。

9 展望

GDM病人自我管理干预方法包括健康教育、社会支持、赋能干预、达标管理、日记法及其他基于理论的干预方法等，如何选取合理、有效的干预方法以提高GDM孕妇的自我管理能力及行为控制仍具有一定的挑战。上述干预方法均可有效提高GDM孕妇自我管理能力，但在临床实践过程中，护理人员应对孕产妇进行干预前评估，根据个体情况并结合自身意愿选择最佳干预方法。健康教育适用于对GDM管理知识缺乏的病人社会支持适用于支持获得不足的孕妇；赋能干预对自我管理效能不足的孕妇具有良好效果；达标管理应用于血糖控制目标模糊的孕妇效果较好；对知识、技能、自我管理均存在知识缺乏的病人可采用基于理论的系统性干预方法或综合干预。目前的干预方法受干预时间与干预复杂性的限制，病人的依从性与随访应答率不高，已有研究基于远程医疗与移动信息技术进行GDM自我管理新形式的探索[73-75]，未来研究应进一步打破时间与空间的限制，为GDM病人的自我管理提供更简便、可及性更高的干预方法。