问题解决疗法对慢性心力衰竭患者心理状态及自护能力的影响

高玉梅，李瀛均，耿文怡，孙晓洁

1.西安市中医医院全科医学科，陕西 西安 710000；

2.西安市中医医院心血管病科，陕西 西安 710000；

3.陕西中医药大学附属医院骨伤医院脊柱病区，陕西 咸阳 712000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种慢性渐进性疾病，其特征是心脏无法在生理充盈压力下向目标组织和器官提供足够的灌注以满足其代谢需求，其发病率每年增加2%，同时其死亡率也在逐年升高[1-3]。抑郁和焦虑是CHF患者最常见的精神疾病[4-5]。研究表明，抑郁也是一个不良的预后标志物，升高的抑郁症发病率与频繁住院、复发性心脏事件和其死亡率相关[6]。因此，采取有效的心理干预方法对CHF预后具有重要的作用。问题解决疗法(problem solving therapy，PST)从认知及行为两个方面，根据患者自身情况设定问题及干预策略等方式帮助患者调整看待、解决问题的态度和方式方法，以达到改变个体行为和心态，调整情绪，增加其积极情绪[7-8]。有研究证明PST可以有效帮助慢性病、糖尿病、痴呆、抑郁症患者提高自我效能，减少负面情绪[9]，但其在CHF中应用较少。本研究采用PST对CHF患者进行护理干预，旨在为该病患者寻找一个提升心理健康程度，提高自护能力意识从而提高生活质量的护理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年1月西安市中医医院收治的130例CHF患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合CHF诊断标准[10]；(2)根据分级标准[11]，心功能评级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：(1)合并重要脏器功能不全者；(2)精神、听力、语言障碍者；(3)配合度差者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组65例。观察组中男性37例，女性28例；年龄43~75岁，平均(60.95±6.23)岁；病程1~10年，平均(6.21±1.82)年；心功能：Ⅰ级14例，Ⅱ级39例，Ⅲ级12例。对照组中男性33例，女性32例；年龄48~77岁，平均(61.51±5.81)岁；病程1~10年，平均(6.27±1.73)年；心功能：Ⅰ级16例，Ⅱ级36例，Ⅲ级13例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意参与本研究。

1.2 护理方法 对照组患者在常规药物治疗期间给予传统护理干预。①给予药物服用指导，并发放常规健康宣教手册；②给予患者康复锻炼指导以及常规心理护理；③出院当天给予患者出院指导，并指导患者出院3个月后复诊。观察组在对照组的基础上引入PST护理干预。对CHF患者的认知行为进行干预。所有患者入院后，当场发放调查问卷，并根据患者个体情况设定问题、结合患者状态及想法设立可行的目标、生成方案供其选择、共同确定最佳方案、实施并评价方案效果，然后重新循环为解决新的问题再次尝试。Beck教授作为该方法创始人提出：认知、情绪、行为互相影响，相互联系[12]。在患者住院期间进行2~3次个体化干预，每次干预40 min，患者出院后干预3个月，每两周通过电话或微信对患者进行一次干预。具体干预方法：(1)认知评估，认知分析。①问候，通过友善问候，加强患者及家属对护理人员的信任感，建立可靠良好关系；②评估，问询患者身体对于疲劳的接受程度，了解其对早期运动康复熟悉程度；③指导患者阅读护理干预手册，并教导患者熟悉呼吸放松、渐进式肌肉放松技术；④引导患者之间进行自身经验分享。(2)问题定向训练纠正患者对CHF的认知。①训练患者积极对待疾病问题，并给予正确的行为指导；②训练患者了解自身的疲劳状况，并正确看待其背后所代表的问题；③训练患者以良好的心态去探求解决问题，从容应对，不害怕也不逃避问题。于第1周进行，持续45 min。(3)列出患者的问题清单，并逐个解决相应问题。①指导患者学习认知行为方法，并改变不良认知；②指导患者填写问题清单，识别患者的抱怨、焦虑情绪，并逐个解决清单中的问题；③引导患者之间互帮互助，加深认知和解决问题。于第2周在医院进行，持续45 min。(4)回顾分析患者的护理干预治疗，解决更多关于该方面的问题。①引导患者评估前面课程学习结果，并列举出其优缺点；②引导患者积极主动分析问题，逐步解决问题，提高患者认知；③引导患者倾述实际面临的困难，并进行讨论分析；④引导患者总结课程学习，得出具体的解决方案，并参与计划实施解决方案。于第3~7周进行，45 min/次。(5)查缺补漏，总结经验。①回顾所有干预，对课程重点、难点、有意义章节进行分享；②交流体会巩固认知，解决问题。于第8周进行，45 min。

1.3 观察指标与评价方法 (1)心理健康状态[13]：于两组患者干预前和出院后第3个月后复诊时采用Zung焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评估患者的心理状态。总分为80分，分数的高低代表患者焦虑、抑郁的严重程度。(2)治疗依从性[14]：于两组患者出院后第3个月后复诊时评价治疗依从性。完全依从，完全遵从医生的嘱咐，并坚持规范使用药物；较依从，按照医生的嘱咐执行，但出现不规范使用药物；不依从，不按照医生的嘱咐执行，不能坚持使用药物。(3)自护能力：于两组患者干预前和出院后第3个月后复诊时，采用自我护理能力量表(ESCA)[15]评价自护能力。该量表通过评估患者的健康知识水平、自我概念、自护责任感和自我护理技能检测其自我护理能力，SCA分数越高，其能力越高。(4)生活质量[16]：于两组患者干预前和出院后第3个月后复诊时，采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评价生活质量，该量表包括3大类21个条目，分别为症状维度8项(0~40分)、身体活动维度8项(0~40分)、情感维度5项(0~25分)，MLHFQ得分越高，患者的生活质量越差。(5)护理满意度：于两组患者出院后第3个月后复诊时，以满意度调查问卷[17]从五个方面评估患者对护理干预的满意程度，该问卷总分值为5分，分数越高，满意度越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的心理健康状况比较 干预后，两组患者的SAS及SDS评分明显低于干预前，且干预后观察组患者的SAS及SDS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预护理前后心理健康状况比较(±s，分)

表1 两组患者干预护理前后心理健康状况比较(±s，分)

注：与对照组干预后比较，aP<0.05。

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2.2 两组患者干预后的治疗依从性比较 干预后，观察组患者的治疗总依从率95.38%，明显高于对照组69.23%，差异有统计学意义(χ2=15.266，P=0.001<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预后的治疗依从性比较(例)

2.3 两组患者干预前后的自我护理能力评分比较 干预后，两组患者的健康知识水平、自我概念、自我护理责任感、自我护理技能评分明显高于干预前，且干预后观察组的健康知识水平、自我概念、自我护理责任感、自我护理技能评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的自我护理能力评分比较(±s，分)

表3 两组患者干预前后的自我护理能力评分比较(±s，分)

注：与对照组干预后比较，aP<0.05。

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2.4 两组患者干预前后的生活质量比较 干预后，两组患者的症状维度、身体活动维度、情感维度均明显低于干预前，且观察组症状维度、身体活动维度、情感维度均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的生活质量比较(±s，分)

表4 两组患者干预前后的生活质量比较(±s，分)

注：与对照组干预后比较，aP<0.05。

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2.5 两组患者干预后的满意度比较 干预后，观察组患者对服务态度、技术能力、关怀沟通、健康教育、病房管理的满意度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预后的满意度比较(±s，分)

表5 两组患者干预后的满意度比较(±s，分)

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3 讨论

近年来，我国CHF发病率逐年增加，呈上升趋势。部分患者存在心态失衡等问题，对患者预后产生不良影响[18-19]。因此，对于CHF患者的治疗需借助护理干预的方式帮助患者改变意识，加强其心理素质及自护能力[20]。本研究结果显示，经PST干预后，观察组SAS及SDS评分明显低于对照组(P<0.05)，表明患者的焦虑和抑郁得到了明显改善，提示PST对于改善患者的负面情绪、提高其心理健康具有明显的作用。有研究发现，对不同状态的患者进行有针对性的护理干预可以有效缓解患者不良情绪，避免病情进一步恶化[21]，与本研究结果相符。张焘[22]通过与常规护理比较，发现循证护理配合心理护理更能有效地缓解患者的焦虑和抑郁，可见通过针对性护理加强患者的心理状态对加快疾病的恢复具有重要的意义。

本研究结果显示，观察组患者的治疗总依从率明显高于对照组，提示PST干预护理在改善患者依从性方面具有显著优势。最近一项研究同样表现了PST干预护理对癌痛患者进行改善治疗的依从性[23]，干预过程中医护人员会帮助患者规律作息及健康生活，提高生活质量。本研究中，干预后观察组患者的健康知识水平、自我概念、自我护理责任感、自我护理技能评分明显高于对照组，提示PST干预能显著提高患者自护能力。患者可以通过学习恢复信心，积极配合治疗，实现更好的治疗效果，贾智慧等[24]的研究也证实了这一点。同时，观察组患者的生活质量及护理满意度各项评分均明显高于对照组，提示对于类似慢性病患者进行PST干预可以显著提高患者的生活质量，且满意度更高，与前人的研究结果一致[25-26]。

综上所述，采用PST对CHF患者进行护理干预能显著提高其心理健康程度，消除负面情绪影响，加强治疗依从性，提高生活质量，且能提高患者对护理的满意度。