富血小板纤维蛋白联合泡沫敷料治疗慢性伤口的效果观察

罗楠，郭锦丽，石雯，郭金花，任宏英，董坤，赵越聪

(1.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院护理部，山西 太原 030001；3.大同市第三人民医院伤口门诊，山西 大同 037008)

随着人口老龄化加速发展和疾病谱的改变，慢性伤口患者数量逐年增加，也显著加重了患者、家庭及社会负担[1-2]。据统计，在美国慢性伤口患者人数每年高达650万例，在中国每年慢性伤口患者高达3 000万例[3-4]，因此如何促进慢性伤口愈合已成为伤口护理的研究热点。富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)是一类通过离心自身静脉血液获取的富含血小板、白细胞和纤维蛋白的自体组织[5]，国内外多项研究均已证实应用PRF在慢性伤口修复中的积极作用[6-7]。本研究将PRF联合泡沫敷料应用于51例慢性伤口患者，并对其临床疗效、安全性进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准；(1)年龄≥18岁；(2)经常规换药、负压封闭引流等技术治疗至少4周后伤口未愈合且未合并骨髓炎者；(3)合并糖尿病者近2周血糖控制正常且稳定。排除标准：(1)合并精神病或认知功能障碍，不能配合治疗者；(2)患有自身免疫性疾病或正在服用激素者；(3)下肢动脉疾病引起的溃疡；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)合并心、肾、脑、呼吸系统及其他重要脏器严重器质性疾病者；(6)有全身血液系统疾病或血小板计数异常者(如：血小板功能障碍综合征、败血症、重度血小板减少症等)；(7)合并恶性肿瘤者。剔除标准：失访或中途要求退出研究者。本研究已通过伦理委员会审核。

以2019年2月至2020年1月大同市第三人民医院收治的53例慢性伤口患者为研究对象，剔除2例，其中1例行3次PRF联合泡沫敷料治疗后未复诊，电话随访述在家自行换药；1例车祸致胫骨外露经过PRF联合泡沫敷料治疗后伤口肉芽组织新鲜，行皮瓣转移修复术。本研究最终纳入统计的慢性伤口患者共51例，其中男29例，女22例；年龄18～80岁，平均(52.29±16.11)岁；伤口持续时间32～910 d，中位数46 d。伤口类型：术后切口不愈合22例，创伤性溃疡18例，静脉溃疡6例，烫烧伤5例；伤口面积1.1 cm×1.4 cm～18.0 cm×8.5 cm。6例患者伴骨骼或肌腱组织外露(X线未见明显骨质破坏)；合并高血压者4例，合并糖尿病者14例。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 均给予内科治疗，积极改善患者的全身状况，包括给予营养支持治疗，制定个体化营养食谱，调控血糖、血压、改善微循环等基础治疗。伤口局部根据“TIME原则”进行处理[8-9]，即依据坏死组织的量及黏连度选择合适的清创方式去除坏死及不健康的组织、应用银离子等抗菌敷料控制感染与炎症、根据创面评估结果选择适宜的敷料保持创面湿润与促进创面边缘生长。当清创至伤口床红色组织为100%时应用PRF。

1.2.2 PRF的制备 依据Choukroun等[10]提出的方法制备PRF：根据伤口大小确定所需采血量，抽取患者外周静脉血液，将其置于干燥的未加入任何添加剂的采血管中，从采血到转移至离心机所用的时间控制在90 s以内[11]，经3 000 r/min的速度离心10 min，离心后静置3～5 min可清晰观察到血液样本分为三层，倾倒最上层的贫血小板血浆层，使用无菌镊剪掉底层的红细胞碎片，留取中层的PRF凝胶，鉴于其内细胞呈节段分布，大部分主要分布于纤维蛋白凝胶与红细胞层的交界，因此需留取少许红细胞层(约2 mm)[12]。

1.2.3 联合应用PRF与泡沫敷料 将制备好的PRF贴敷于创面，外层使用泡沫敷料封闭伤口，再使用自粘绷带包扎固定以免敷料脱落；静脉溃疡者需使用弹力绷带加压治疗。所有患者依据伤口情况决定换药频次，一般每7天更换1次敷料，如有不适随时就诊，直至伤口完全愈合。

1.3 观察指标 (1)从使用PRF联合泡沫敷料治疗至伤口完全上皮化所需的时间(伤口痊愈时间)及更换敷料的次数。(2)伤口面积愈合率=(伤口初始面积-未愈合面积)/伤口初始面积×100%。使用数码相机对患者治疗前及治疗后1、2、4周的伤口拍照，运用医学图像分析软件Image J计算未愈合的伤口面积，每次由双人测量计算，并取其平均值，Image J图像分析方法可提高面积测量的准确性[13]。(3)采用蒋琪霞等[14]汉化的中文版压疮愈合计分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)，总cronbach系数为0.823，总内容效度系数为0.965，信效度良好。PUSH分别从伤口面积、渗液量和组织类型三方面量化评估治疗前及治疗后1、2、4周慢性伤口的治疗效果；评分范围0～17分，总分下降为治疗有效，总分上升为伤口恶化，总分不变为治疗无效，0分表示愈合。(4)安全性评价：每次更换敷料时观察是否存在伤口异常增生、敷料二次创伤等不良反应。

2 结 果

51例患者平均愈合时间(21.78±9.65)d，平均换药次数(2.80±1.25)次，均未出现伤口异常增生、敷料二次创伤等不良反应。干预4周内，41例伤口愈合，治愈率80.39%。随治疗时间延长，伤口新生肉芽组织增多，未愈合面积逐渐缩小，干预4周后伤口面积愈合率达(97.30±6.41)%，伤口面积愈合率随时间变化上升(见图1)。在PRF联合泡沫敷料治疗第1、2、4周不同时间点的PUSH总分均低于干预前(P<0.01)，且干预后各时间点的PUSH总分差异有统计学意义(P<0.01，见表1)，PUSH评分随时间变化降低(见图2)。

表1 治疗前后伤口面积愈合率及PUSH评分比较

图1 伤口面积愈合率随时间变化趋势 图2 PUSH评分随时间变化趋势

3 讨 论

伤口正常愈合通常经历凝血期、炎症期、增殖期和重塑期，需多种细胞及各种生长因子协同完成[15]。而伤口局部的生长因子缺乏及活性降低，导致难以启动伤口愈合进程，是造成慢性伤口的显著因素[16-17]。因此，提高局部生长因子浓度和活性是促进慢性伤口愈合的关键。2001年，Choukroun等[10]发现第二代血小板浓缩物PRF可释放大量与伤口愈合相关的生长因子，启动修复机制，促进伤口愈合，是被动愈合向主动愈合的调控，对组织修复和伤口愈合具有显著效果[18]。由于PRF中含有的大量与伤口修复相关的生长因子，如血管内皮生长因子、表皮生长因子和血小板源性生长因子等，不仅种类多、浓度高，符合生理比例，并可缓慢释放持续作用于伤口局部，从而促进细胞增殖与分化，有利于慢性伤口的愈合[19-20]。PRF中的纤维蛋白既可为组织细胞的增殖、迁移和分化提供场所，还能促进营养成分弥散至细胞周围[19，21-22]。PRF中含有血液中65%的白细胞[23]，既可吞噬组织碎片、微生物和坏死物等，同时还可持续释放大量免疫调节相关的细胞因子，增强局部抗感染能力[20，24]。

选择合适的封闭敷料有助于PRF更好地发挥作用，直接影响伤口的愈合效果[25]。临床上应用PRF治疗慢性伤口主要使用凡士林纱布覆盖，但其油层易干涸黏连创面，且凡士林纱布的吸收能力较差，需外覆多层无菌纱布，外观笨重且2～3 d需更换1次外层敷料，既增加了患者的经济负担和护理的工作量，还易引起细菌移位造成伤口感染[26-27]。采用PRF联合泡沫敷料治疗慢性伤口，具有以下优势：(1)泡沫敷料可营造有利于伤口愈合的微环境，即适宜的湿度、温度、微酸及低氧或无氧的环境，有利于提高PRF的生物活性，促进毛细血管生成，加速肉芽组织的形成及上皮修复，减少瘢痕形成和色素沉着，同时可有效抑制细菌生长，并刺激白细胞繁殖，提高伤口局部抗感染能力[28-29]。(2)有文献报道换药过于频繁、间隔时间短不利于伤口愈合[30]。泡沫敷料吸收性能好，可有效吸收伤口床内多余的渗液，减少敷料更换频次和更换外层敷料时接触外界细菌的机会，同时还可保护伤口的密闭性，有利于充分发挥RRF的生物活性[29]；(3)泡沫敷料具有透气不透水及原位锁液的特点[31]，使用泡沫敷料将PRF释放的生长因子局限于敷料与伤口之间，避免了生长因子的流失，有利于PRF更好地发挥修复作用。

PRF联合泡沫敷料治疗慢性伤口安全性较高。51例患者均未出现伤口异常增生、敷料二次创伤等不良反应。PRF制备简单，仅需一次离心患者静脉血即可获得，制备过程中无需任何添加剂，完全来源于自体，避免了外源性生长因子引起的免疫排斥反应及交叉感染[32]。同时泡沫敷料不黏连新生肉芽组织，避免揭除敷料时再损伤新生组织引起的敷料二次创伤，还可减轻换药给患者带来的疼痛[28-29]。

综上所述，PRF作为一种理想的新型生物学材料，制备简单，生物性能卓越，与泡沫敷料联合使用可优化其对慢性伤口的修复作用，不仅有效治疗慢性伤口、提高愈合质量，同时还可减少频繁换药给患者带来的痛苦及经济负担，为PRF治疗慢性伤口提供了新选择。未来可增加样本量比较PRF与不同敷料(泡沫敷料、凡士林纱布、医用薄膜、水胶体敷料)联合使用的临床疗效。