直接抗病毒药物治疗慢性丙型肝炎合并血小板减少患者的效果分析

王 涛， 李凤惠， 梁 静， 向慧玲， 刘 芳， 吕洪敏， 钱宝鑫， 田佳骏

天津市第三中心医院 消化肝病科， 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室，天津市人工细胞工程技术研究中心， 天津 300170

HCV感染是慢性肝病重要原因之一，目前全球有2.7亿～3亿HCV感染人群[1]。HCV长期慢性感染，可导致肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌的发生，严重威胁着人类健康[2]。聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林是早期抗HCV治疗的有效手段，但存在较多不良反应。近年来，具有高效、口服方便、疗程短、不良反应少等优点的直接抗病毒药物(DAA)已经成为抗HCV的一线推荐药物。HCV感染过程中常伴随PLT减少，发生率0.16%～45.4%，大多数研究报告发生率大于20%[3]。干扰素治疗获得持续病毒学应答后，HCV患者的PLT水平能够得到明显改善[4-5]。然而DAA在我国应用时间短，DAA治疗是否对PLT水平产生影响报道甚少，本研究旨在观察DAA在我国真实世界的病毒学应答情况及PLT早期改善情况，分析影响PLT变化的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究人群来自2018年4月—2019年3月就诊于天津市第三中心医院，接受经过国家食品和药品监督管理局批准的DAA治疗的慢性丙型肝炎(CHC)研究队列(前瞻性非干预性的观察研究队列，临床注册号： ChiCTR1900023747)。连续性纳入HCV合并PLT减少的患者。DAA的选择及疗程参照《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]及2018欧洲肝病学会慢性丙型肝炎指南[7]。肝硬化的诊断标准参考2019年发布的《肝硬化诊治指南》[8]。12周持续病毒学应答(sustained virological response，SVR)定义为完成治疗后12周HCV RNA低于检测下限。

1.2 纳入标准 年龄≥18岁，血清HCV抗体阳性持续6个月以上，可检测到血清HCV RNA，且基线PLT计数<150×109/L的患者[9]，完成基线、治疗结束(end of treatment，EOT)及治疗结束后12周随访的评估。

1.3 排除标准 (1)合并HBV/HIV感染；(2)既往DAA治疗史的患者；(3)含干扰素治疗的联合方案；(4)有DAA及相关药物治疗禁忌证；(5)合并再生障碍性贫血、急慢性白血病、重症感染、弥散性血管内凝血导致骨髓造血功能障碍者；(6)合并血栓性PLT减少症、系统性红斑狼疮等；(7)治疗前后输注PLT及应用促PLT生成药物或抗PLT药物者；(8)治疗期间仍酗酒和/或静脉注射吸毒者；(9)疗程不足，随访资料缺失患者。

1.4 随访分组及数据采集 收集患者基线、EOT、治疗结束后12周的临床资料、肝功能、血常规及肝硬度(liver stiffness measurement, LSM)，计算AST/PLT比值指数(APRI指数)，评价肝纤维化及炎症指标。将治疗结束后12周PLT计数与基线PLT计数相比较，较基线升高10%以上定义为PLT升高组，反之定义为PLT无升高组，分析PLT改善影响因素[10]。

所有患者在禁食至少6 h后，在双盲条件下由经验丰富的操作人员按照操作流程使用FibroScan(巴黎，法国)进行LSM检查。BMI<30 kg/m2的患者使用M探头，BMI≥30 kg/m2的患者使用XL探头。LSM取10次有效测量的中位数，10次测量四分位间距须小于15[11]。APRI=[AST(U/L)/AST正常值上限(U/L)/PLT(×109/L)]×100。

1.5 伦理学审查 本研究通过了天津市第三中心医院伦理委员会审批，批号： IRB2018-031-01。患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 入组患者基线特征 共有332例CHC患者接受并完成无干扰素的DAA治疗，其中83例CHC合并PLT减少患者符合入排标准纳入本研究(图1)。男30例，女53例，平均(60.7±9.6)岁，其中肝硬化、肝癌患者分别占61.4%、6.0%；基因1b、2a、3a、6a型分别占81.9%、14.5%、2.4%、1.2%。患者基线临床特征的数据详见表1。

图1 患者纳入流程

表1 纳入83例患者的基线临床特征

2.2DAA治疗后肝功能、LSM、APRI的变化 83例患者EOT及治疗结束后12周的SVR率分别为100%和98.8%。1例肝硬化患者治疗结束12周后出现病毒学复发。DAA治疗后，与基线相比较，EOT及SVR12时患者血清AST、ALT、GGT、TBil、Glo水平下降，Alb水平升高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。EOT、SVR12的LSM及APRI均较基线明显下降(P值均<0.05)，且EOT和SVR12的LSM比较，差异也有统计学意义(P<0.01)(表2)。

2.3 治疗后患者PLT改变及相关影响因素 研究还发现患者PLT在EOT[(110.4±44.6)×109/L]和SVR12[(109.0±47.7)×109/L]均较基线[(97.8±33.2)×109/L]显著升高(P值均<0.01)。将82例在治疗结束后12周获得SVR患者分成PLT升高组及PLT无升高组，比较两组间基线临床特征差异。研究显示PLT升高组与PLT无升高组相比，肝硬化比例、肝硬度水平较低，WBC计数较高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。进一步多因素logistic回归分析表明，基线LSM是DAA治疗结束后12周PLT明显改善的独立预测因子(OR=0.929, 95%CI:0.864～0.999, P<0.05)(表4)。

同时研究还发现在43例PLT升高患者中，基线PLT>100×109/L患者较基线PLT<100×109/L患者在DAA治疗获得SVR后，PLT升高更为明显(P<0.05)。基线LSM预测DAA治疗结束后12周时PLT升高的ROC曲线下面积为0.644，cut-off值为20.15kPa，其灵敏度和特异度分别为81.0%和48.6%(图2)。

表2 82例患者DAA治疗后肝功能、LSM、APPRI比较

表3 PLT升高组与无升高组基线特征对比

表4 logistic回归分析PLT升高的预测因素

图2 LSM预测DAA治疗结束后12周时PLT升高的ROC曲线

3 讨论

随着DAA的快速推广，CHC患者的抗病毒治疗方案已经由PR方案逐渐转为简单、高效、副反应少的DAA方案[12]。HCV的感染不仅影响肝脏，还有多种肝外表现，包括PLT减少、肾小球肾炎、非霍奇金淋巴瘤等[13]。研究[4-5,14-15]显示，6.1%～41.1%的CHC患者在干扰素抗病毒治疗过程中会出现PLT明显下降，但在干扰素持续病毒性应答的长期随访中PLT明显增加。然而CHC患者DAA治疗后PLT变化趋势及其改善预测因素在国内外鲜见报道。

PLT减少症在HCV感染中较为常见[16]。然而PLT减少的病因是复杂、多因素的，本研究中83例PLT减少患者中肝硬化患者占61.4%，考虑PLT减少的原因与肝硬化脾功能亢进相关的PLT减少、HCV自身作用、自身抗体介导的PLT破坏，以及晚期肝纤维化导致的PLT生成素生成受损有关[17-18]。

本研究中CHC患者经DAA治疗后SVR12为98.8%，总体病毒学应答率与既往临床试验及真实世界研究结论一致[10,19-20]。83例入组患者中，有43例患者在治疗结束后12周出现PLT明显升高，占51.8%。笔者观察到在EOT、及治疗结束12周后患者PLT较基线均明显升高，同时患者肝功能及无创肝纤维化预测指标(LSM、APRI)也有明显改善，这与既往研究[10,21]报道相一致。本研究结果显示，患者DAA治疗后获得SVR，同时PLT出现升高伴随着肝功能改善，PLT在治疗后提升的原因可能与HCV清除及肝脏炎症、纤维化减轻有关。Dai等[22]报道HCV本身可能与PLT减少直接相关，因此随着DAA对HCV的清除，PLT得到改善。同时肝脏炎症、纤维化会得到减轻，门静脉压力减小，脾脏淤血水肿减轻，从而导致PLT破坏减少。Seko等[21]研究也证实了这一点，同时他还检测平均每公斤体质量肝脏体积和脾脏体积变化，结果显示在获得SVR后两者均较基线明显下降。同时，Kajihara等[23]报道在CHC患者中存在PLT特异性抗体(抗GPⅡb-Ⅲa抗体)，可能是肝硬化PLT减少症的部分原因。Honma等[24]研究亦发现基线PLT相关免疫球蛋白水平升高与肝脏炎症、纤维化指标升高有关，而与基线PLT计数呈负相关，并且在DAA根除HCV后该球蛋白显著降低，PLT出现上升。本研究未能检测相关抗体，但发现Glo水平自基线到治疗结束12周呈进行性下降趋势，差异具有统计学意义。因此，本研究对HCV诱导抗PLT抗体影响PLT寿命的理论提供了支持。

众所周知，CHC患者的PLT减少症与肝纤维化显著相关[25-27]。所以PLT也在临床上常用作预测肝纤维化进展或逆转的替代指标，特别是在进展期肝纤维化和肝硬化的CHC患者中[28-29]。肝活检是肝纤维化分期的金标准，但其存在出血、感染等潜在风险[30]。而非侵入性的方法，血清标志物、FIB-4评分、APRI，以及瞬时弹性成像，现在已经被开发并广泛用于肝纤维化分期[31]，预测干扰素/DAA治疗CHC的疗效，以及早期预测HCC的发生风险[32-33]。

本研究对PLT升高的因素进行了分析,PLT升高组肝硬度程度更低，提示基线肝脏炎症纤维化较轻时，DAA治疗后PLT可能更易出现升高。进一步多因素回归分析表明基线LSM是HCV合并PLT减少患者DAA治疗后早期PLT明显改善的独立预测因素，ROC曲线取得最佳截断值为20.15kPa，即LSM小于20.15kPa时，DAA治疗后PLT更有可能出现升高。应用LSM预测PLT升高的预测意义尚不满意，但可与其他临床指标进行联合预测提高其意义，同时需要进行更大样本的研究综合评估。

本研究也同样存在一些局限性，首先这是一项回顾性单中心研究，目前的样本数量相对偏少，可能存在偏倚，其次PLT受到多种因素的影响，包括药物、感染、其他合并疾病等因素，本研究纳入人群尽可能减少了其他药物对PLT的影响，但仍需更大样本量及长期随访来进一步揭示DAA治疗后患者PLT变化趋势及疾病进展的关系。总之本研究发现HCV合并PLT减少患者在DAA治疗获得SVR后，患者肝功能得到迅速改善，同时PLT也明显提升，基线肝硬度对DAA治疗后PLT提升具有一定预测价值。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：王涛负责课题设计，资料分析，撰写论文；李凤惠、向慧玲、刘芳、吕洪敏参与收集数据，修改论文；钱宝鑫、田佳骏提供统计学支持；梁静负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。