术后恐动症对肩袖撕裂修补后肩关节功能早期康复的影响

桂冬梅, 陈 昊, 吕 飞, 吴德逻, 时 代, 周雪梅, 胡丹丹, 涂加园

(1. 扬州大学附属医院 骨科, 江苏 扬州, 225000; 2. 扬州大学护理学院·公共卫生学院, 江苏 扬州, 225000)

肩袖撕裂患病率为20%～34%, 多见于65岁以上老年人群，且随着年龄的增长，其患病率越高[1-4]。肩袖撕裂最主要的症状是肩关节疼痛和活动受限，常伴随肩袖肌力减弱、关节粘连，可影响患者日常生活[5-6]。目前，关节镜下修复是治疗肩袖撕裂的有效手段，而术后康复锻炼则是影响患者预后的重要因素，但部分患者常因术后疼痛而恐惧锻炼[7]。恐动症是患者在长期的慢性疼痛过程中对疼痛敏感性增强，从而对身体活动或运动产生一种过度的、非理性恐惧的特殊现象[8]。研究[9]显示心理因素是引起患者肩部康复锻炼疼痛的重要原因，恐动症程度越高，则疼痛越严重，生活质量越低。本研究探讨恐动症对肩关节镜下治疗肩袖撕裂后肩功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年6月—2022年6月在扬州大学附属医院行关节镜下肩袖修复手术的65例患者为研究对象。纳入标准: ① 术前经查体及磁共振成像(MRI)显示全层肩袖撕裂者，且以冈上肌为主; ②在关节镜下行肩袖修补手术者; ③ 年龄≥18周岁者; ④ 依从性好，能够遵医嘱者; ⑤ 无明显外伤史者。排除标准: ① 巨大肩袖撕裂而无法完全修补的患者; ② 存在导致肩部功能障碍的其他功能性疾病者; ③ 既往有肩部感染史、肩关节脱位史、外伤史及手术史者; ④ 有精神疾病患者; ⑤ 拒绝随访者。所有患者根据术后第1天恐动症评分表(TSK)分为恐动症组(TSK评分>37分)32例和非恐动症组(TSK评分≤ 37分)33例，其中恐动症组有1例患者研究过程中拒绝接受随访而被排除。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。本研究获得医院伦理委员会批准(意见号: 2022-YKL4-24-003), 所有患者均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

所有患者均采用关节镜下肩袖修补手术。患者入室后采取健侧卧位，关节镜通过后侧标准入路逐层进入肩关节，检查关节的具体情况(肱二头肌长头腱和肩袖及盂唇)，以确定肩袖的损伤。依次建立肩关节前侧入路和外侧入路，肩关节成形术扩大肩峰下间隙，清除肩峰下滑膜组织，完全松解冈上肌周围的瘢痕组织，磨钻足印区，直到骨表面的出血符合手术要求。根据肩袖撕裂的严重程度，给予单排或双排缝合。所有手术均由同一组医生进行。

基于快速康复外科理念进行护理，由手术医生、康复师和1名专科护士向患者及家属讲解康复训练的目的和意义，提供详细的锻炼计划，提高患者及家属的接受程度及依从性。出院后向患者发放锻炼小册子，并进行演示以说明锻炼的时间和方式。团队人员每周进行电话监督并提醒患者尽可能严格遵守计划并及时反馈，同时在术后1、4周以及术后2、3个月进行门诊随访，指导患者康复功能锻炼。具体的锻炼方式为: 术后第1～6天协助患者佩戴可调式肩关节外展支具，开始进行握拳练习和肱二头肌等长练习; 术后第3天开始肩关节摇摆练习和被动运动; 术后5周逐渐增加肩部被动活动范围; 术后6周开始主动活动肩部; 术后8周逐渐增加肩关节主动活动范围; 术后12周进行不限制的肩关节全范围主动活动。于术后1、3 d, 术后1、4周以及术后3个月对患者进行问卷调查，由专科护士收集问卷。所有患者均按照上述时间节点进行功能锻炼。

1.3 观察指标

① 采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，评分范围为0～10分, 0分表示无痛, 10分表示剧痛。② 采用牛津肩关节评分问卷(OSS)评估肩关节功能，该量表包含12个条目，每个条目评分为1～5分，得分越高提示肩关节功能越好。③ 采用美国肩肘外科协会评分(ASES)进行评估，主要包括疼痛、稳定及功能3个维度，总分为100分, 0～35分为差, >35～50分为中, >50～75分为良, >75～100分为优。④ 采用肩关节Constant评分表评估肩关节活动度，主要包括外展、前屈、外旋及内旋，采用量角器测量关节各个方向的活动范围。

1.4 统计学分析

2 结 果

恐动症组术后1、3 d, 术后1、4周以及术后3个月的VAS评分、OSS评分均高于非恐动症组, ASES评分、肩关节Constant评分均低于非恐动症组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

3 讨 论

肩袖撕裂是一种临床常见的由肌腱组织退行性病变、急性暴力损伤和慢性损伤等引起的肩部受损性疾病，目前以手术治疗为主，其中关节镜下修补因具有创伤小、术后感染发生率低而应用广泛[10-12]。术后肩功能恢复情况以及肩袖愈合情况是患者主要关心的问题。研究[13-15]显示关节僵硬是肩袖修补术后的常见并发症，因此术后早期需要进行积极的锻炼，减少并发症的出现，促进关节功能的恢复。然而，部分患者术后因恐惧疼痛而不愿锻炼，出现恐动症情况[16-18]。严重的恐动症可能会增强疼痛感，增加残疾的发生率，降低生活水平[19-21]。本研究中，恐动症组术后3个月内VAS评分和OSS评分较高，肩关节Constant评分和ASES评分较低，提示恐动症组患者感知疼痛程度更高，肩关节功能更差，肩关节活动度更差。

表2 2组患者术后不同时点的相关指标比较 分

恐动症是慢性肌肉骨骼疼痛治疗依从性的危险因素，也是疼痛和残疾的预测因子，但也是可调节的因素[22-23]。改变恐动症的状况，可以缓解疼痛，促进功能恢复。KERNAN T等[24]研究显示运动恐惧症与肩部功能有关，运动恐惧症程度越高，慢性肩痛强度和残疾程度越高。在术后早期识别恐动症患者后，作者认为应该进行早期干预和治疗: ① 术后的肩关节疾病患者可以接受止痛药物治疗，例如非甾体类消炎药(布洛芬、塞来昔布、对乙酰氨基酚等)可以有效缓解疼痛，减轻患者恐动症的表现。② 实施心理干预措施，针对具有焦虑、抑郁等负性情绪的患者，在术后可请心理科医师对其进行会诊，采取心理干预和心理沟通等方式进行心理方面的治疗，必要时可以加用精神类药物干预，缓解患者的负面情绪。③ 认知行为疗法可以有效缓解患者疼痛、焦虑和抑郁等负面情绪，目前主要的行为疗法是正念减压疗法和接纳承诺疗法。④ 多学科综合干预治疗包括康复治疗师、理疗师、心理咨询师、护士和医生在内进行的综合治疗，可增强患者对疼痛的认知和接纳，缓解疼痛的困扰，改善患者术后的负面情绪，加速关节损伤的修复，降低患者的疼痛程度[25]。

健康教育可以减轻患者对身体脆弱性、疼痛、运动障碍的过度恐惧，可提高康复效果，促进患者积极参与康复锻炼[26]。黄成龙等[27]研究显示，肩袖撕裂修复后早期行积极的被动活动锻炼会增加术后再撕裂率。尹朱丹等[28]进行的Meta分析显示，肩袖撕裂修补术后早期锻炼与延迟锻炼方案相比并无显著差异。本研究患者术后6周开始主动辅助运动，术后12周开始强化运动，取得了良好的效果, 3个月内并未出现术后再撕裂。本研究的局限性在于仅对全层肩袖撕裂且行关节镜治疗的患者进行了干预研究，样本量有限，术后随访仅持续了3个月，后续研究时应扩大样本量及肩袖损伤类型，适当延长随访时间，以期获得更加可靠的结果。

综上所述，术后恐动症会影响肩袖撕裂修补术后早期肩关节功能的恢复，医护人员应早期识别、早期干预恐动症患者，提高术后康复效果。