封闭负压引流联合脱细胞真皮和自体刃厚皮移植治疗足踝部创面30例

吴德金 赵遵江 张保德 章荣涛 王修坤 刘 勇

（1.安徽省六安市人民医院烧伤整形外科，安徽 六安 237000；2.安徽省皖南医学院弋矶山医院烧伤整形科，安徽 芜湖 241000）

外伤或糖尿病等因素易导致足踝部创面。足是人承重及行走的重要器官，足踝部创面如未得到尽早修复，容易造成溃疡持续不愈合或感染，影响患者日常工作及生活[1]。由于足踝部皮肤及软组织较薄，且踝关节是足部活动的重要关节，在创面修复时，需要充分考虑踝关节处瘢痕挛缩、耐磨性等问题。传统修复方法中，皮瓣修复方法较为常用，如腓长神经皮瓣、腓动脉末穿支皮瓣等[2]，但对于部分患者特别是糖尿病患者来说，坏死风险较高，且愈合后因局部皮瓣臃肿会导致愈后穿鞋困难等问题，从而后期往往需行再次皮瓣修薄手术[3]。为此，我们采用创面负压封闭引流（VSD）联合脱细胞真皮同期自体刃厚皮移植的方法治疗足踝部创面，观察其临床效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例纳入和排除标准 纳入标准：各种原因导致的足踝部皮肤软组织缺损创面，无关节及骨外露，无大面积跟腱外露，无溃疡恶变。排除标准：溃疡恶变者，精神障碍无法配合者，手术及麻醉禁忌者。1.2 一般资料 按照病例纳入和排除标准选取研究对象30例，均为安徽省六安市人民医院烧伤整形外科2019年1月—2021年3月收治的足踝部创面患者，其中男22例，女8例；年龄22～79岁，平均（53.12±6.67）岁；病因：外伤15例，Ⅲ度烧伤10例，糖尿病创面5例。创面面积：5.0 cm×4.0 cm～10.0 cm×9.0 cm，平均7.3 cm×6.2 cm。病程：2 h～2年，平均(2.31±1.23)个月。所有患者创面表面均无关节及骨组织外露，2例创面伴少许肌腱外露。对有溃疡恶变可能者，术前均完善溃疡病理检查，明确有无恶变。所有患者均签署知情同意书及植入材料同意书。本研究获六安市人民医院伦理委员会审核批准（批号：2018LL045）。

1.3 创面修复方法 手术分2次或2次以上进行。①首先行创面扩创术，旨在清除创面边缘和基底坏死组织。在充分止血后，创面行VSD治疗，敷料密封后外接负压吸引（压力为-0.05 kPa），VSD治疗期间予以生理盐水500 ml经VSD冲洗管间断冲洗创面，每日2次，每次冲洗时间约90 min，持续约1周。1周后，去除VSD敷料，如创面清洁、肉芽生长良好，则进一步手术封闭创面；如表面仍见较多坏死组织，则再次按上述方法治疗，直至创面清洁。②行脱细胞真皮联合自体刃厚皮移植手术。麻醉成功后，用双氧水、生理盐水冲洗创面3遍，充分止血，将适当大小的脱细胞真皮用可吸收线固定于足踝部创面基底，手术时注意将真皮支架充分展开，然后于同侧小腿或大腿取与创面面积相似的刃厚皮片贴覆固定，用无菌敷料适当加压包扎，术后踝关节以支具固定。取皮区用凡士林纱布及无菌敷料适当加压包扎。

1.4 观察指标 观察患者创面愈合时间，术后2周及1、3、6个月随访观察创面愈合情况，如创面是否再次破溃、瘢痕情况等。

2 结 果

2.1 治疗效果 植皮术后7 d首次换药，28例患者植皮均完全存活，2例局部见小面积植皮区未愈合，经表皮生长因子换药约1周后顺利愈合。随访期间所有患者原手术区域均未发生再次破溃，且踝关节活动良好。在术后半年随访时见有3例糖尿病患者因足趾出现破溃而见轻度跛行。

2.2 典型病例 患者男，50岁，因外伤致左下肢破溃不愈合1个月余，入院后行清创、VSD治疗1周后创面基本清洁；予脱细胞真皮基质及自体刃厚皮移植，1周后创面愈合。于1个月、3个月及半年时随访，均见创面愈合良好，未见再次破溃，关节活动良好(图1，见封三)。

3 讨 论

3.1 VSD的作用 VSD是采用内含有引流管及冲洗管的海绵样材料充填在缺损创面内，再用生物半透膜封闭，最后接入负压，通过持续负压吸引促进创面清洁及愈合的一种方法。它可将创面内的分泌物持续吸引出，同时可联合间断缓慢的生理盐水冲洗，不仅可为创面提供较为湿润的愈合环境，还能通过冲洗促进创面细菌、坏死组织的清除，为创面提供清洁的愈合环境[4]。创面处于负压状态有利于局部血液循环的改善，促进肉芽组织生长。有研究表明，应用VSD技术可有效减少感染创面植皮的准备时间[5]。本研究中所有患者均应用VSD治疗，其中2例外伤患者局部见少许肌腱外露，经VSD治疗约1周后，局部外露肌腱组织明显缩小，经换药约5 d后，被肉芽组织完全覆盖。

3.2 传统手术治疗效果 足踝部组织薄，皮下软组织少，创伤或糖尿病感染后创面往往较深，可深达肌腱或骨膜表面[6]。传统组织修复手术中有研究直接应用中厚皮片移植治疗，它具有手术风险小、供区损伤小、恢复快的优点[7]。但经随访发现，部分患者植皮后往往在日常生活中进行劳动或行走时，因摩擦导致植皮区反复破溃；而且由于局部瘢痕，瘢痕的牵拉导致踝关节活动度降低，部分患者有跛行表现[8]。因此，又有研究采用皮瓣移植方法，包括胫后动脉穿支皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣等，虽然组织修复后耐磨性好，尤其对于伴骨外露或跟腱外露创面的皮肤软组织缺损有良好的修复作用[9]，但该手术对术者要求高，且对于糖尿病、高血压等长期慢性病患者来说，因该类患者末梢循环往往不佳，行该手术皮瓣坏死风险较大，同时对于供区损伤大；即便顺利愈合，术后亦有皮瓣臃肿，创面愈合后往往有穿鞋困难等问题，对部分患者特别是体力劳动者的日常生活影响较大,若要寻求改善，常需多次行皮瓣修薄手术[10-11]。本研究中30例患者的平均年龄为（53.12±6.67）岁，对于足踝部活动有较高的要求，且所有患者在行最后封闭手术之前，均无明显肌腱及骨组织外露，行皮瓣及直接植皮手术无法达到最佳治疗效果。

3.3 脱细胞真皮移植联合自体刃厚皮移植的优势脱细胞真皮是异体皮脱去细胞成分、保留异体皮的胶原等成分而形成的一种真皮替代物，永久存在于受体中[12]。它不仅保留了原有真皮中的胶原结构及基底膜结构，易于血管化而存活，而且由于它去除了异体皮中的抗原成分和细胞成分，排异性极低，同时由于增加了脱细胞真皮结构，使之与单纯植皮相比，增强了植皮区的强度、韧性和弹性。它保留了正常的胶原空间结构，不仅为植入的细胞存活与生长提供了支架，而且保证了移植的皮肤与受区间的良好黏附，保证了移植的成功[13]。有了良好的真皮支持，可减少受区成纤维细胞增生，减轻瘢痕的生长，减少了瘢痕挛缩等并发症的发生[14]。部分学者研究表明，保留基底膜的真皮支架在细胞的分化和皮肤外形的维护等方面发挥着重要的作用[15]。

本研究中，我们随访发现，所有患者治疗半年内均未出现足踝部创面再次破溃，显示脱细胞真皮同期自体刃厚皮移植的修复方法改善了单纯植皮后不耐磨问题；观察外观可见局部瘢痕，但按摩可推动，表示与基底组织无明显粘连，关节活动可，无明显瘢痕挛缩问题。所有患者植皮愈合后早期局部均见轻度凹陷，但半年后局部基本与周围组织齐平，避免了行皮瓣移植后的皮瓣臃肿问题。

因此，本研究中的治疗方法对于各种原因引起的足踝部破溃但无大面积肌腱或骨组织外露的创面有着良好的治疗效果。需要说明的是，对于多发生于老年人的糖尿病性溃疡，应用该治疗方案不但避免了应用皮瓣手术治疗的皮瓣坏死风险高、手术难度大、创伤大的问题，同时也改善了单纯植皮术后的不耐磨、瘢痕挛缩问题，对于该类患者的临床治疗有着很好的应用价值；但对于伴有大面积骨组织外露或肌腱外露（如跟腱组织）患者，本治疗方案并不适用。另外，因目前脱细胞真皮支架来源较少，费用较高，经济困难患者可能无法负担。

总之，VSD联合脱细胞真皮及自体刃厚皮移植治疗足踝部创面不仅可有效改善单纯植皮的不耐磨、不耐压、瘢痕挛缩问题，亦可改善皮瓣修复手术带来的皮瓣臃肿、创伤大等问题，对于合适的求诊患者具有良好的应用价值。