肠梗阻病人麻醉方案优化及对肠道屏障功能、氧化应激和抑制炎症影响的差异性

闫照虹 赵建奎

肠梗阻是由于多种因素所造成肠道无法正常运行，对肠管本身解剖和功能造成影响[1-2]。临床上对于肠梗阻主要采用手术治疗，但目前常用的全身麻醉并不理想，对于麻醉方案的优化尤为重要[3]。腹横肌平面(transbersus abdminisplane，TAP)+腹直肌鞘阻滞是向TAP和腹横平面内注入局麻药物，从而阻断该平面的感觉神经以发挥较高的麻醉效果[4]。有研究发现，TAP+腹直肌鞘阻滞在腹部手术中取得较高的效果，对病人应激和炎性反应的影响较低[5]。本研究探讨TAP应用于肠梗阻病人时对肠道屏障功能、氧化应激和抑制炎症影响。

对象与方法

一、对象

我院2019年1月～2022年1月收治的接受肠梗阻手术病人93例，根据麻醉方式分为实验组(40例)和对照组(53例)，两组病人一般资料比较差异无统计学意义，见表1(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《肠梗阻诊断治疗学》中肠梗阻诊断标准[6]；(2)通过MRI明确肠梗阻的诊断；(3)经过保守治疗无效需要接受手术治疗；(4)年龄<80岁；排除标准：术前合并炎性疾病、感染性疾病以及免疫性疾病等；合并消化道出血和消化性溃疡；临床资料不完整；精神不正常无法配合治疗；年龄<18岁。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.治疗方法：(1)对照组病人采用常规全身麻醉。诱导前给予10 mg地塞米松注射液(广东南国药业有限公司，批准文号H44024618，规格5 mg/支)防止术中过敏，全麻诱导选择0.015～0.03 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号H19990027)+0.4～0.8 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号H20054172)+0.2～0.6 mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业集团有限公司，批准文号H20020511)+0.6 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号H20093186)，行气管插管。麻醉维持则采用瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号H20143314)静脉输注和七氟烷(山东新时代药业有限公司，批准文号H20080680)吸入维持麻醉。(2)实验组则接受全麻复合TAP+腹直肌鞘阻滞，病人仰卧位，以线阵探头放在一侧肋缘以及髂嵴相间的腹壁上，观察腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌，运用平面内进针法在超声的引导下穿刺进针，抵达腹横肌和腹内斜肌之间，回抽无血后，缓慢注射0.25%罗哌卡因20 ml,对侧操作同前。准确定位双侧腹直肌，平面内进针法，在双侧腹直肌后鞘内各给与0.25%罗哌卡因10 ml。共计注射4点。其余步骤与对照组一致。

2.观察指标：(1)血清学检测：分别于手术前、手术后1天和手术3天抽取病人空腹静脉血5 ml，检测肠道屏障功能[二胺氧化酶(DAO)和内毒素(ETC)](采用分光光度法进行检测)，氧化应激[过氧化氢酶(CAT)和肾上腺素](采用紫外分光光度法进行检测)，炎症反应[肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-6](采用酶联免疫吸附实验法检测)；(2)临床指标：记录两组病人术后首次通气时间、首次排便时间以及首次下床时间；(3)麻醉药用量。

三、统计学处理

结果

1.两组病人术中生命特征和麻醉用量比较见表2。两组病人术中心率和平均动脉压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组病人术中舒芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术中指标和舒芬太尼用量比较

2.两组病人手术前和手术后不同时间点肠道屏障功能比较见表3。两组病人手术前1天 DAO和ETX水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后1天和手术后3天DAO和ETX水平均高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)，实验组病人手术后1天和手术后3天DAO和ETX水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人手术前和手术后不同时间点肠道屏障功能比较

3.两组病人手术前和手术后不同时间点应激反应指标比较见表4。两组病人手术前CAT和肾上腺素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人手术后1天和手术后3天 CAT低于手术前，肾上腺素水平高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)，实验组病人手术后1天和手术后3天 CAT高于对照组，肾上腺素水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人手术前和手术后不同时间点应激反应指标比较

4.两组病人手术前和手术后不同时间点炎性症状指标比较见表5。两组病人手术前TNF-α和IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人手术后1天和手术后3天 TNF-α和IL-6水平高于手术前(P<0.05)，实验组病人手术后1天和手术后3天TNF-α和IL-6低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人手术前和手术后不同时间点炎性症状指标比较(pg/ml)

5.两组病人临床指标比较：两组病人首次下床时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组病人术后首次通气时间和首次排便时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组病人临床指标比较(小时)

讨论

目前，临床上对于肠梗阻手术常采用全麻治疗，由于手术部位的特殊性容易因为术中的应激和炎性反应而破坏肠道屏障功能，造成严重的影响[7-8]。因此，寻找运用肠梗阻术中更优的麻醉方案尤为重要。

本研究发现，两组病人术后心率和平均动脉压比较差异无统计学意义，而实验组舒芬太尼用量低于对照组。可见TAP+腹直肌鞘阻滞复合全麻可发挥较高的镇痛效果，但对于病人的生命特征影响较小。肠黏膜是机体的初始防线，早期对肠黏膜损伤的判断较为重要[9]。DAO是一种细胞内酶，广泛分布于小肠黏膜内，当机体胃肠道屏障受损时，其水平可明显升高。ETX是肠道黏膜屏障的重要检测指标，常被运用于肠道黏膜受损的评估[10]。本研究结果显示，两组病人术后DAO和ETX均升高，但实验组病人手术后1天和手术后3天DAO和ETX水平均显著低于对照组。可见，全麻复合TAP+腹直肌鞘阻滞对病人胃肠道功能屏障的影响更小，可能与炎性反应和应激反应有关。腹横肌平面阻滞是以腹壁神经解剖学特点作为基础，创建的区域神经阻滞[11]。前腹壁以低位胸神经和第一腰神经前支支配，这能有效地阻滞腹壁痛觉的传入[12]。腹直肌壁阻滞可阻断外科损伤，对于外周神经末梢疼痛刺激进行有效阻断，抑制了中枢痛觉敏感化，防止痛觉过敏和痛觉的出现。术后应激是手术创伤和全麻所引起的正常反应，但严重的应激对病人预后造成影响[13]。肾上腺素是传统应激指标。CAT属于抗氧化因子的一种，多被运用于氧化反应的评价[14]。本研究结果显示，实验组病人手术后1天和手术后3天 CAT高于对照组，肾上腺素水平低于对照组。可见，与全麻相比，全麻复合TAP+腹直肌鞘阻滞对于病人应激反应的影响更低。与文献报道一致[15]。TNF-α和IL-6均属于传统炎性指标，在人体出现炎性反应时，其水平可明显升高。肠梗阻手术部位为腹部，常规全麻虽可抑制疼痛，但效果并不理想。王楠等[16]研究发现，与单纯全麻相比，TAP+腹直肌鞘阻滞复合全麻可提高镇痛效果。葛科梁等[17]研究发现，全身麻醉联合TAP+腹直肌鞘阻滞有利于维持病人血流动力学稳定,减轻手术引起的应激反应和炎性反应。本研究结果显示，实验组病人手术后1天和手术后3天 TNF-α和IL-6低于对照组。究其原因是因为，TAP+腹直肌鞘阻滞可有效改善病人的应激反应且镇痛效果明显，抑制了炎性反应的发生。本研究结果显示，实验组病人术后首次通气时间和首次排便时间显著短于对照组。这也进一步说明了腹横肌平面+腹直肌鞘阻滞复合全麻运用于肠梗阻病人的手术的效果，对病人影响较低，有利于病人术后的恢复。本研究结果表明，TAP+腹直肌鞘阻滞对于应激反应和炎性反应的影响较小，这会避免胃肠道缺血以及肠黏膜的水肿，降低了对胃肠道屏障功能的影响。但本次研究可能因为病例收集较少的因素，导致实验存在一定的偏差。

综上所述，肠梗阻病人接受全麻复合TAP+腹直肌鞘阻滞的麻醉效果较高，对于病人肠道屏障功能和氧化应激的影响较低，且能够抑制炎性反应。