强迫症患者认知灵活性的研究进展（综述）

周 祎 陈 景

强迫症（OCD）是临床上常见的精神疾病，主要特征为反复出现的强迫行为或强迫思维，或者两者并存[1]。强制检查是最常见的强迫类型之一，并以各种形式出现，比如检查安全性或正确性。与健康个体的正常验证或所谓的“双重检查”相反，强迫症患者的强迫性检查过度且耗时，因此会影响日常生活并造成内心痛苦。最近的研究提出OCD不适应性症状主要与其认知灵活性的障碍有关，临床研究发现OCD患者在连贯性行为中做出转变是相当困难的[2]，这种灵活性的障碍可能是OCD的核心症状。

认知灵活性一般是指心理测验中注意力转换或任务转换能力，其是执行功能的重要高级认知加工过程，同时，与注意、工作记忆以及抑制能力等多种认知活动密切相关。在OCD的文献中，认知灵活性可以通过不同行为学任务开展研究，包括定式转换、逆向学习、线索任务切换，以及认知或运动抑制测试。这些特定的认知任务评估执行功能系统中不同认知指标。例如，威斯康辛卡片分类测验（WCST）和对象变更测试（OAT）都能反应认知灵活性能力，但是WCST测试对“偏离-再强化”的行为反应比较敏感，而OAT测试能够测查出被试反复交替行为中的重复反应的指标。即使使用的测试非常相似，测量结果也可能因研究而异。认知灵活性被认为是执行功能中非常重要的因素，它与很多认知功能共同协调作用，认知灵活性的缺陷可能以不同的方式出现，原因可能是这些潜在系统中的某个缺陷，也可能是它们之间的交互作用存在缺陷。不同的行为特征可能会影响这个复杂过程的不同方面。本文综述强迫症患者认知灵活性的研究进展。

1 强迫症患者的认知灵活性：注意力定式转换

注意力定势转换是“在进行的任务中，根据不断变化的要求，将注意力从一个刺激转移到另一个刺激”。有效的定式转移能力也是认知灵活性的核心能力之一，不同类型的定式转移会对应不同的实验范式，并与不同的神经机制有关。

注意力定式转换可分为内维转换（ID）和外围转换（ED），ID转换一般未改变刺激性质，只是改变刺激呈现方式，如始终给被试呈现视觉颜色刺激，只是要求被试辨别的从红色刺激变成其他颜色。ED转换任务则是转变不同类型刺激，如要求被试从辨别颜色刺激转换为便于刺激的形状等。一般来说ED任务会耗费更大的认知资源如反应时会更长。目前对于ID/ED转换功能可以使用剑桥神经心理学成套测验（CANTAB）以及威斯康辛卡片测验（WCST）。注意力转换测验均显示出OCD患者显著的缺陷，Meta分析的研究结果也显示OCD患者在WCST任务中表现出持续性的错误增加[3]。Shin NY等[4]还发现与传统的纸质版测验相比，计算机版的WCST差异更加明显。Meta分析的研究也发现ID与ED任务中，OCD患者的表现也会有差异。注意力定式转换能力的缺陷已经在OCD患者的一级亲属中被发现，这表明这些缺陷可能与内源型认知有关[4]。

不同研究现实的结果略有不同，但是可以明显看出OCD患者定势转换能力与正常对照相比却有显著的下降，定势转换是任务或操作之间的持续性切换，有助于个体更好地适应环境，也会 影响社会认知的发展，而且定势转换也需要多种任务下的调节与修正反应。因此定势转换能力的下降可能是导致OCD患者效率低下、社会功能受损的原因。

2 强迫症的认知灵活性：逆向学习

逆向学习是基于反馈下从一种刺激转向另一种刺激。因此在逆向学习任务中，转移能力与整个复合刺激有关，而与单个刺激属性无关。当先前中性刺激被强化，或者先前得到奖励性刺激被弱化时，逆向学习就会形成。对于逆向学习的神经机制研究发现，逆向特异性学习与外侧眶额皮质（OFC）的激活有关[5]，同时影响逆向学习的因素不一定影响ID、ED的转换能力，逆向学习只能发生在刺激与奖励相关联之后。这种关联可以是可靠的，也可以是概率的。概率学习指的是反应和奖励之间的联系更加不确定，并且是间歇性的（例如75%的时间发生）。因此，对相同刺激的相同反应可以在不同的试验中产生不同的结果。在逆向任务中，任务偶然性的变化不会明确地向被试发出信号，而是必须从反馈中推断出来。在转换任务前进行更一致的试验，往往会使一种反应模式更自动化，从而增加了转换任务的难度（即降低灵活性）。

逆行学习实验范式的研究中往往不如注意力集转移的测量方法标准化，因此更难以进行元分析。总的来说，关于逆转学习的研究并没有发现强迫症患者比正常对照者表现出显著性的问题，可能存在更细微的差异[6]。尽管行为方面OCD患者并没有显著性差异，但是脑影像学研究发现强迫症患者在逆行学习过程中大脑活动在前额叶区域（包括OFC）的激活程度较低[6]，同时患者在奖赏试验也出现右侧尾状核的反应性降低。如其他神经症患者一样，OCD患者尽管存在自身症状，但是会努力让自己的行为适应正常生活，启动内在强大的补偿机制，保持正常的社会功能[7]。但当认知需求增加时，这种异常可能在行为上变得明显。

3 强迫症的认知灵活性：线索任务转换

任务转换是认知灵活性又一核心能力，任务转换要求受试者必须根据明确的指示或提示改变策略的情况，而不是从奖励收据的模式中推断变化的偶然事件[8]。实验范式通常包括重复任务和任务转换试验，一般先呈现线索，让被试根据不同线索做出不同反应。线索任务转换使用明确的线索引起被试的行为反应，所引发的神经机制（如右额下回和背侧前扣带回）也有逆行学习不同（外侧OFC）。健康个体在任务转换过程中持续的认知任务会使右侧前额叶皮层激活，而短暂的控制过程（任务转换实验与任务重复实验）则会激活左外侧前额叶皮层和左顶叶皮层[9]。一项任务转换研究发现[10]，强迫症患者的表现比对照组更准确，但速度更慢，而且准确性与强迫症状的严重程度呈线性增长。这一结果可能说明OCD患者更追求结果的准确性而影响其反应速度。

影像学研究强迫症患者在任务转换过程中的大脑活动[11]也得到了一致性的结果，与对照组相比，强迫症患者前额叶前部区域[包括OFC和背外侧前额叶皮层（DLPFC）]的激活减少。在任务转换过程中，左侧壳核、双侧前扣带皮层（ACC）和左侧中央后回的激活也有所增加。同时研究还发现OCD组背侧ACC和壳核的激活与症状严重程度呈正相关。强迫症患者在这类任务中的功能异常可能随着症状的改善而正常化，随着症状的加重而恶化，表明这些缺陷可能与状态有关。

4 强迫症的认知灵活性：认知/运动抑制抑制反应

抑制反应能力是否是认知灵活性的核心组成部分在文献中一直存在争议，不过抑制反应能力缺陷会导致行为灵活指标下降[12]。评估抑制反应能力的测验中比较有代表性的有Stroop Color Word Test （CWT），在Stroop CWT中，受试者被要求说出卡片上单词（被印书成不同颜色）的颜色，此时阅读单词被认为是优势活动，而阅读时单词和颜色不一致时，命名颜色需要努力抑制优势反应。Stroop CWT与set-shifting任务有着相似的地方，都需要认知抑制优势反应。不同之处在于Stroop CWT中优势反应是先天的，不需要实验指令强化。另外停止信号反应时间任务（SRTT）和go/no-go任务也是抑制反应能力常用的心理学测验，而这两种测验抑制的是运动反应，而不是认知反应。在SSRT中，受试者会收到指示他们按下按钮的提示，但在部分试验中，他们会收到指示他们停止之前连续的动作（两种线索的相对时间可以改变，以确保任务难度）。

一项Meta分析[5]显示OCD患者SRTT任务中反应时显著延长，而在go/no-go任务也会表现为反应时延长，但差异无统计学意义。相关研究[6]发现与正常对照相比，OCD患者一级亲属SRTT任务中反应时明显延长。OCD患者及其家属SRTT任务中抑制成功时左侧运动区域激活增强，同时这种激活与反应时呈负相关，OCD患者相比于家属还显现出右下顶叶皮层和额下回的活动也有所减少。

5 小结与展望

OCD患者的特征是重复、不灵活的认知以及不适应行为，这些都表明患者缺乏认知灵活性。与此同时，许多对强迫症患者的神经认知研究表明，行为和/或神经生物学异常会影响认知灵活性[13]。OCD患者在完成注意力定式转移、反向学习、认知控制（如TMT-B和Stroop CWT）以及抑制反应等任务时会表现出功能的缺陷，同时行为或神经生物学上的差异，在患者本人以及一级亲属也被观察到，这表明这些异常可能与强迫症的神经机制有关。而OCD患者在完成执行功能相关任务是也确实表现出前额叶区域特别是OFC活动不足。

影响认知灵活性的因素有很多，不同情绪状态下认知灵活性的也存在差异，在积极情绪状态下，被试注意范围更加广泛，同时积极情绪刺激可以促进任务转换，而消极情绪阻碍任务转换的完成。OCD患者往往带有更多负性情绪，这都可能是其认知灵活性差的原因。此外，年龄，心理健康程度以及应对方式等都会对认识灵活性产生影响。

然而，如前文所述，仍有许多问题尚不清晰：第一，认知灵活性的缺陷是一种独立的病理现象，还是仅仅只是反映了执行功能中广泛的认知缺陷之一[14]。第二，认知灵活性的缺陷是否是OCD特有的问题，或者更确切地说认知灵活性缺陷突出的临床症状的特征是什么[15]，哪些特征与认知灵活性相互作用，从而在这些诊断中产生不同的症状。第三，认知灵活性缺陷如何影响临床症状？搞清这些问题可以帮助临床医生比较直观地对患者作出判断，因此需要加强研究。